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1、常见症状常见症状黄疸、尿潴留、尿失禁、心悸、抽搐、黄疸、尿潴留、尿失禁、心悸、抽搐、意识障碍意识障碍浙江大学城市学院护理系浙江大学城市学院护理系1 黄疸黄疸（Jaundice ）一、概念二、病因与发病机制三、分类及临床表现四、问诊要点五、护理诊断2一、概念黄疸（jaundice)是指血清胆红素（是指血清胆红素（serum bilirubin）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以）增高导致巩膜、皮肤、黏膜以及其他组织和体液发生黄染的现象。及其他组织和体液发生黄染的现象。 正常血清胆红素浓度为正常血清胆红素浓度为1.717umol/L，当其，当其超过超过34.2umol/L时，临时，临床上出现黄疸床上出现黄
2、疸显性黄疸显性黄疸。 如果胆红素超过正常值上限如果胆红素超过正常值上限（17.134.2umol/L)而肉眼未能观察到时，称为而肉眼未能观察到时，称为隐性黄疸隐性黄疸。黄疸3黄疸程度的划分黄疸程度的划分n隐性黄疸：隐性黄疸：STB 17.2-34.2 umol/Ln轻度黄疸轻度黄疸：STB 34.3-171umol/Ln中度黄疸：中度黄疸：STB 172-342umol/Ln重度黄疽：重度黄疽：STB 342umol/L4二、病因与发病机制二、病因与发病机制5 5二、分类与发病机制二、分类与发病机制n溶血性黄疸溶血性黄疸n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n肝内胆汁淤积性黄肝内胆汁淤积性黄疸疸6二、分类
3、与致病因素二、分类与致病因素n溶血性黄疸溶血性黄疸n肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸n肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解红细胞本身缺陷以致脆性增加而易于裂解形态异常形态异常遗传性球形红细胞增多症遗传性球形红细胞增多症酶的异常酶的异常G6PD缺乏症缺乏症血红蛋白结构异常血红蛋白结构异常镰形红细胞性贫血镰形红细胞性贫血血浆中存在溶血因素血浆中存在溶血因素生物因素生物因素疟原虫、蛇毒疟原虫、蛇毒化学因素化学因素苯肼、砷化氢苯肼、砷化氢免疫因素免疫因素血型不符输血、自身免疫性血型不符输血、自身免疫性溶血溶血物理因素物理因素人工心脏瓣膜引起的红细胞人工心脏瓣膜引起的红细胞损伤损伤
4、肝细胞在胆红素的摄取、转肝细胞在胆红素的摄取、转化、肝细胞内运行和排出肝外化、肝细胞内运行和排出肝外的各个环节中的任何障碍均可的各个环节中的任何障碍均可引起肝细胞性黄疸。引起肝细胞性黄疸。 如病毒性肝炎、中毒性肝炎、如病毒性肝炎、中毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化、肝自身免疫性肝病、肝硬化、肝脓肿、肝癌、脂肪肝等。脓肿、肝癌、脂肪肝等。机械性结石、肿瘤压机械性结石、肿瘤压迫迫肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积淤胆型病毒性肝炎淤胆型病毒性肝炎药物性肝内淤胆药物性肝内淤胆妊娠肝内淤胆妊娠肝内淤胆原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化7三、分类与临床表现三、分类与临床表现n溶血性黄疸溶血性黄疸n肝细胞性黄疸肝细
5、胞性黄疸n肝内胆汁淤积性肝内胆汁淤积性 一般黄疸为轻度，呈浅柠一般黄疸为轻度，呈浅柠檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状檬色，不伴皮肤瘙痒，其他症状主要为原发病的表现。如急性溶主要为原发病的表现。如急性溶血时可有发热、寒战、头痛、呕血时可有发热、寒战、头痛、呕吐、腰痛，并有不同程度的贫血吐、腰痛，并有不同程度的贫血和血红蛋白尿和血红蛋白尿(尿呈酱油或茶色尿呈酱油或茶色)，严重者可有急性肾功能衰竭；，严重者可有急性肾功能衰竭；慢性溶血多为先天性，除伴贫血慢性溶血多为先天性，除伴贫血外尚有脾肿大。外尚有脾肿大。 皮肤、粘膜浅黄至皮肤、粘膜浅黄至深黄色，可伴有轻度皮深黄色，可伴有轻度皮肤瘙痒，其他为肝脏原肤
6、瘙痒，其他为肝脏原发病的表现，如疲乏、发病的表现，如疲乏、食欲减退，严重者可有食欲减退，严重者可有出血倾向。出血倾向。 皮肤呈暗黄色，皮肤呈暗黄色，完全阻塞者颜色更深，完全阻塞者颜色更深，甚至呈黄绿色，并有甚至呈黄绿色，并有皮肤瘙痒及心动过速，皮肤瘙痒及心动过速，尿色深，粪便颜色变尿色深，粪便颜色变浅或呈浅或呈白陶土色白陶土色。 89黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断n溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸溶血证据溶血证据有有无无无无贫血贫血有有有或无有或无有或无有或无症状症状急性溶血反应乏力及消化道症状发热、腹痛、消瘦急性溶血反应乏力及消化道症状发热、腹痛、消瘦肝脾情况肝
7、脾情况脾肿大肝脾肿大无肿大脾肿大肝脾肿大无肿大肝酶谱肝酶谱多正常多正常ALT、AST高高ALP、GGT高高血胆红素血胆红素UCB高高CB、UCB高高CB高高尿二胆尿二胆胆原强阳性二者均阳性胆红素阳性胆原强阳性二者均阳性胆红素阳性尿蛋白尿蛋白强阳性阴性阴性强阳性阴性阴性外周血外周血WBC正常正常、降低增高正常正常、降低增高B超、超、CT无异常肝实质损害胆管扩张无异常肝实质损害胆管扩张10四、问诊要点四、问诊要点n1、确认有无黄疸、确认有无黄疸-药物或食物引起相鉴别药物或食物引起相鉴别n2、有无与黄疸相关的疾病史、有无与黄疸相关的疾病史n3、黄疸的临床表现及特点：起病缓急、持续、黄疸的临床表现及特
8、点：起病缓急、持续时间、皮肤、粪、尿的颜色、及其伴随症状时间、皮肤、粪、尿的颜色、及其伴随症状n4、黄疸对功能性健康形态的影响、黄疸对功能性健康形态的影响n5、诊断、治疗及护理经过、诊断、治疗及护理经过11五、护理诊断五、护理诊断 1.舒适的改变：与胆汁淤积性黄疸所致的 皮肤瘙痒有关。 2.有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤 积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关。 3.自我形象紊乱： 与黄疸所致外形改变有关。 4.焦虑：与皮肤严重黄染经久不消退有 关；与创伤性病因学检查有关。5.睡眠形态紊乱：与梗阻性黄疸所致皮肤瘙痒有关黄疸定义健康史 身体状况心理、社会反应 辅助检查12尿潴留、尿失禁一、概念二、病因与临
9、床表现三、问诊要点四、护理诊断13一、概念一、概念n尿潴留尿潴留（urinary retention）:膀胱排空不完全或停止排尿。分为完全性尿潴留和不完全性尿潴留。n分类分类：完全性尿潴留-尿液完全不能排除 不完全性尿潴留-排尿后残余尿量100ml14正常排尿发生机制15二、病因与临床表现二、病因与临床表现1、机械性梗阻：、机械性梗阻：膀胱颈部和尿道的任何梗阻性病变，都可以引起急性尿潴留、常见的疾病有前列腺增生。尿道损伤、尿道狭窄、膀胱尿道结石、肿瘤、异物、盆腔肿瘤等。2、动力性梗阻：、动力性梗阻：排尿反射功能障碍，如麻醉、手术后尿潴留，肛管直肠手术后，以及中枢和周围神经系统损伤、炎症、肿瘤等
10、都可以引起尿潴留。16尿潴留尿潴留-临床表现临床表现n尿潴留按起病急缓分为急性与慢性。急性尿潴留急性尿潴留n 发病突然，尿胀难受，膀胱胀满但滴尿不出。 慢性尿潴留慢性尿潴留 起病缓慢，可自行排除少量尿，排尿延迟。17三、问诊要点三、问诊要点n1、正确评估尿潴留，观察排尿的次数、量，并询问相关病史、手术史、用药史或环境因素等。n2、观察伴随症状-尿频、尿痛、尿急、下腹胀痛、烦躁不安等。n3、评估尿潴留对机体的影响，如舒适的改变，泌尿系统感染、皮肤情况、精神及社会适应方面有无异常等。n4、诊断、治疗与护理经过18四、护理诊断四、护理诊断-尿潴留尿潴留q舒适度减弱：舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关
11、q睡眠紊乱睡眠紊乱：与排尿规律改变有关q疼痛疼痛：与尿路结石有关q焦虑：焦虑： 与预感自身受到疾病威胁有关q潜在并发症：潜在并发症：与继发感染有关q自我形象紊乱：自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。19尿失禁一、概念二、病因与临床表现三、问诊要点四、护理诊断20一、概念一、概念n尿失禁尿失禁（urinary incontinence）:指患者丧失排尿自控能力，尿液不自主地由尿道口流出。21二、二、 病因及临床表现病因及临床表现n 尿失禁分为压力性、反射性、急迫性、功能性和溢出性尿失禁五种类型。n1、压力性尿失禁、压力性尿失禁：n 尿道括约肌张力降低，盆底部肌肉松弛，腹部压力增加时，如：n 大
12、笑、咳嗽、运动时出现尿失禁。n 见于中年经产妇女、盆腔和尿路手术。n2、反射性尿失禁、反射性尿失禁n 低级排尿中枢和高级排尿中枢之间联系中断，而骶髓低级排尿中枢的排尿反射仍然存在时，出现的在一定可预测的间隔，膀胱充盈到一定量时的不自主排尿。n 见于：脊髓外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化等见于：脊髓外伤、脊髓肿瘤、多发性硬化等n3、急迫性尿失禁、急迫性尿失禁：n 膀胱逼尿肌张力增高，膀胱收缩不受控制，出现尿急、尿频、排n 尿量少。表现为：有强烈尿意时立即出现的不自主排尿状态。n 见于中枢神经系统疾病如：脑血管病、尿路感染、前列腺增生等。22 n4、功能性尿失禁、功能性尿失禁： 因身体功能或认知功能受损
13、而导致的不自主排尿状态。 见于脑血管病变、痴呆、服用利尿剂、抗胆碱能药等。 n5、充盈性尿失禁、充盈性尿失禁（假性尿失禁、溢出性尿失禁）：（假性尿失禁、溢出性尿失禁）： 各种原因使膀胱排尿出口梗阻或膀胱逼尿肌失去正常张力，膀胱过度充盈，膀胱内压超过尿道阻力时，尿液持续或间断溢出。 常见于下尿路梗阻-前列腺增生、尿道狭窄、膀胱颈梗阻及脊髓休克或脊髓肿瘤等病变。23盆底肌及韧带盆底肌及韧带盆底肌及韧带盆底肌及韧带尿道尿道尿道尿道膀胱膀胱膀胱膀胱尿失禁尿失禁尿失禁尿失禁咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽大笑大笑大笑大笑打喷嚏打喷嚏打喷嚏打喷嚏24三、问诊要点三、问诊要点n1、评估尿失禁的临床表现及严重程度：发生时间、
14、间断或连续、每次尿量、排尿前有无尿意或诱因等。尿失禁分级：0级：从来不漏尿 1级：每周大约漏尿1次或经常不到1次 2级：每周漏尿2-3次 3级：每天大约漏尿1次 4级：每天漏尿数次 5级：持续漏尿25n2、评估尿失禁对病人的影响，如舒适的改变，皮肤情况、精神及社会适应方面有无异常等n3、有无与尿失禁相关的疾病史、用药史或环境因素n4、诊断、治疗与护理经过26四、护理诊断四、护理诊断-尿失禁尿失禁q舒适度减弱：与尿液无法正常排出有关q睡眠紊乱：与排尿规律改变有关q情境性低自尊/有情境性低自尊的危险：与不能自主控制尿液排出有关q皮肤完整性受损/皮肤完整性受损的危险：与尿液刺激皮肤有关q焦虑： 与预
15、感自身受到疾病威胁有关q潜在并发症：与继发感染有关q自我形象紊乱：与不能自行控制排尿有关。27 心悸心悸（Palpitation ）一、概念二、病因与临床表现三、问诊要点四、护理诊断28 一、概念一、概念 心悸(palpitation)指静息状态下或日常活动中自觉心跳、心慌，并伴有心前区不适感。心悸护理诊断心心 悸悸心率缓慢心率缓慢搏动有力搏动有力心率加快心率加快心跳不适心跳不适29二、病因与临床表现二、病因与临床表现1心脏收心脏收缩力增强缩力增强 2心律失常心律失常 3心脏神经心脏神经官能症官能症 心脏收缩力增强可引起心悸。 生理性者可见于健康人在强烈体力活动或精神过度紧张之时。也见于大量吸
16、烟、饮酒、饮浓茶或咖啡，或应用某些药物如麻黄素、咖啡因、氨茶碱、肾上腺素类、苯丙胺、阿托品、甲状腺片等 病理性心脏搏动增强所致心悸可由于： (1)心室肥大 (2)引起心排血量增加的其他病变 如贫血、高热、甲状腺功能亢进等均可引起心率加快，心搏动加强而引起心悸。 临床表现：心悸持续时间长并反复发作，伴有胸闷、气急、心前区疼痛、晕厥等。（1）心动过速）心动过速 各种原因所致各种原因所致的窦性心动过速、心动过速型心的窦性心动过速、心动过速型心房颤动或心房扑动房颤动或心房扑动（2）心动过缓）心动过缓 高度房室传导高度房室传导阻滞、房室交界性心律、自发性阻滞、房室交界性心律、自发性室性心律、病态窦房结综合征、室性心律、病态窦房结综合征、迷走神经兴奋性过高等，心悸多迷走神经兴奋性过高等，心悸多见于心率突然转慢之时。见于心率突然转慢之时。 （3）心律不齐）心律不齐 如过早搏动如过早搏动(期期前收缩前收缩)、心房颤动等，均可引、心房颤动等，均可引起心悸。起心悸。 由于焦虑、紧张、等因素，由于焦虑、紧张、等因素，中枢兴奋和抑制过程发生障中枢兴奋和抑制过程发生障碍，受植物神经调节的心血碍，受植物神经调节的
