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1、卒中后认知功能康复卒中后认知功能康复宋鲁平宋鲁平神经康复二科神经康复二科中国康复研究中心中国康复研究中心1 内内 容容认知的相关概念及神经基础认知的相关概念及神经基础认知康复的认知康复的大脑大脑可塑性研究可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复认知功能障碍的康复22010世界卒中日主题：世界卒中日主题： “ONE IN SIXONE IN SIXONE IN SIXONE IN SIX六个人中有一个六个人中有一个六个人中有一个六个人中有一个” 全世界每全世界每6 6个人中有个人中有1 1人患卒中人患卒中 全世界每全世界每6 6秒有秒有1 1人死于卒中人死于卒中3个人生存
2、质量低：个人生存质量低：肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁肢体瘫痪、吞咽障碍、失语、抑郁家庭和社会负担沉重：家庭和社会负担沉重：昂贵医药费用、护理照料昂贵医药费用、护理照料 卒中后偏瘫吞咽障碍鼻饲饮食呼吸困难面罩给氧脑卒中后功能障碍脑卒中后功能障碍 运动、运动、感觉、感觉、吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍吞咽、言语、心理、认知等各方面功能障碍4非躯体功能康复躯体功能康复卒中后：非躯体卒中后：非躯体 VS 躯体躯体认知功能损害抑郁肢体残疾5中华内科杂志. 2007;46(12):1052-1055.血管性认知功能损害的专家共识血管性认知功能损害的专家共识2007年12月正式发布！p卒中是重要的
3、血管性危险因素之一卒中是重要的血管性危险因素之一p重视脑血管疾病对认知的影响重视脑血管疾病对认知的影响p纠正只注意躯体功能而忽视认知功能纠正只注意躯体功能而忽视认知功能的倾向的倾向6Little Strokes, Big Trouble(小卒中，大麻烦小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是年世界卒中日特别强调的主题是 “识别、治疗和预防血管认知障碍识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题世界卒中日的主题 Stroke. 2008;39:2407-2408Prof.Vladimir Hachinski 7一、认知的相关概念及神经基础一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关
4、概念（一）认知的相关概念 认知（cognition）功能的定义：属于大脑皮层的高级活动范畴属于大脑皮层的高级活动范畴认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程包包括括感感知知觉觉、注注意意、辨辨别别、识识别别、定定向向、计计算算、记记忆忆、学学习、理解、言语、习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力判断和执行等多方面的能力8脑功能的五大认知域获取和记忆获取和记忆新知识新知识听、说、读、写听、说、读、写命名、复述命名、复述辨认面容物品辨认面容物品使用工具或穿衣使用工具或穿衣安全意识安全意识计划复杂活动计划复杂活动主动性主动性和兴趣和兴趣9 认
5、知功能的类型认知功能的类型定向定向(orientation)(orientation)时间、地点、人物时间、地点、人物 计算（计算（calculationcalculation）：数量、运算）：数量、运算 言语（言语（speechspeech）：表达、理解、构音等）：表达、理解、构音等人格（人格（personalitypersonality）：心理、情绪）：心理、情绪视空间结构（视空间结构（visuospatialvisuospatial）：地图、面孔）：地图、面孔记忆（记忆（memorymemory）注意（注意（attentionattention）执行（执行（executive funct
6、ionexecutive function）101. 记忆的概念和分类记忆的概念和分类概念：概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认） l三个主要环节：三个主要环节：识记、保持和再认识记、保持和再认l三个过程：三个过程： 编码后信息放置编码后信息放置记忆库储存记忆库储存 贮存贮存（storingstoring）将各种通道的感将各种通道的感觉信息转换编码觉信息转换编码 编码编码（encodingencoding）调出信息调出信息以便运用以便运用提取提取（retrievingretrieving）11记忆的分类记忆的分类按按时间时间分类分类瞬时瞬时记忆记
7、忆短期短期记忆记忆工作工作记忆记忆即刻即刻11秒秒长期长期记忆记忆暂时性暂时性111分钟分钟按按感官感官通道通道分类分类视觉视觉记忆记忆 听觉听觉记忆记忆 12三个子成分三个子成分中枢执行系统中枢执行系统视空间初级视空间初级加工系统加工系统语音回路语音回路l工作记忆（工作记忆（werking memorywerking memory）：）：l 与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能l 一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间存空间13长期记忆（长期记忆（long-termlong-term memo
8、rymemory）长期记忆陈述性记忆陈述性记忆Declarative memoryDeclarative memory程序性记忆程序性记忆Procedural memoryProcedural memory（技巧活动）（技巧活动）语意性记忆语意性记忆Semantic memorySemantic memory例如：事实、知识、意思例如：事实、知识、意思事件性记忆事件性记忆Episodic memoryEpisodic memory例如：事件、个人经验例如：事件、个人经验142. 注意的概念和分类注意的概念和分类概念：概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中个体心理活动对一定事物的指向和集中 l
9、四个特征：四个特征： 注意范围大小注意范围大小正常为：正常为：5 59 9注意注意转移转移注意注意维持维持注意注意广度广度123注意注意分配分配4在某一刺激物上在某一刺激物上保留时间的长短保留时间的长短从一个事物转到从一个事物转到另一个事物时间另一个事物时间将注意同时指向将注意同时指向几个不同目标几个不同目标15注意的分类注意的分类按注意按注意方向方向分类分类选择性选择性注意注意维持性维持性注意注意转换性转换性注意注意集中有关集中有关任务任务排除其他排除其他干扰干扰分配性分配性注意注意同时集中同时集中于两项以于两项以上任务上任务持续某项持续某项活动，取活动，取决于紧张决于紧张觉醒水平觉醒水平两
10、项活动两项活动之间灵活之间灵活转移注意转移注意重点重点按是否按是否有意有意分类分类无意无意注意注意 有意有意注意注意 没有目的没有目的不需努力不需努力多由外界刺多由外界刺激所引起激所引起有一定目的，有一定目的，需意志努力需意志努力多由内部因多由内部因素所决定素所决定163. 执行功能的概念和分类执行功能的概念和分类概念：概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分四个成分计划计划(planning)(planning)自我调节自我调节(self-(sel
11、f-regulation)regulation)反应抑制反应抑制(response (response inhibition)inhibition)认知灵活性认知灵活性(cognitive (cognitive flexibility)flexibility)17是否有感情是否有感情因素参与因素参与冷执行功能冷执行功能热执行功能热执行功能工作记忆工作记忆抑制控制抑制控制认知转换认知转换感情因素感情因素卷入卷入无有执行功能的分类：执行功能的分类：18（二）认知的神经基础（二）认知的神经基础19认知的神经基础神经网络和环路201 1、左脑起主导作用的功能、左脑起主导作用的功能（1 1）语言表达、理
12、解）语言表达、理解（2 2）阅读、书写）阅读、书写（3 3）数学计算）数学计算（4 4）逻辑推理）逻辑推理（5 5）符号性思维）符号性思维 2 2、右脑主要负责的功能、右脑主要负责的功能（1 1） 物体大小、形状识别物体大小、形状识别（2 2） 空间定向空间定向（3 3） 地图定位地图定位（4 4） 辨识人面辨识人面（5 5） 绘画、音乐绘画、音乐（6 6） 视视- -空间操作空间操作（8 8） 情绪情绪（9) 9) 直觉直觉（1010）想象）想象（1111）形象思维）形象思维左右侧脑功能的偏侧化21大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），
13、但刻板右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞22左右侧脑功能的差异 （1981诺贝尔医学生理奖罗杰斯佩里）右脑右脑( (本能脑，潜意识脑本能脑，潜意识脑) ) 1. 1.图像化机能图像化机能( (企划力、创造力、想象力企划力、创造力、想象力) ) 2. 2.与宇宙共振共鸣机能与宇宙共振共鸣机能( (灵感、透视力、直觉力等灵感、透视力、直觉力等) ) 3. 3.超高速自动演算机能超高速自动演算机能( (心算、数学心算、数学) ) 4. 4.超高速大量记忆超高速大量记忆( (速读、记忆力速读、记忆力) )左脑左脑( (意识脑意识
14、脑) ) 1. 1.知性、判断、推理、抑制知性、判断、推理、抑制 2. 2.语言、理解、思维语言、理解、思维 3. 3.五感五感 ( ( 视、听、嗅、触、视、听、嗅、触、 味觉味觉) )23 各个脑叶的主要功能 额叶：1.1.言语表达言语表达 2. 2.躯体运动躯体运动 3. 3.工作记忆工作记忆 4. 4.计划监控计划监控 5. 5.注意、情绪注意、情绪 5. 5.抽象、意志抽象、意志顶叶：顶叶：1.1.躯体感觉躯体感觉2.2.符号处理：数学符符号处理：数学符号运算、词的次序号运算、词的次序 3 3、视空间结构、视空间结构定位记忆、运用定位记忆、运用枕叶：枕叶：1. 1. 视野障碍视野障碍
15、2. 2. 视觉失认症视觉失认症 3. 3. 视觉运动失调视觉运动失调 4. 4. 视觉搜索不能视觉搜索不能 5. 5. 视觉注意障碍视觉注意障碍颞叶：颞叶：1.1.听觉信息整合听觉信息整合 2. 2.听觉语言感知听觉语言感知 3. 3.记忆的储存记忆的储存 4. 4.情绪的调节情绪的调节24运动记忆前瞻性记忆听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆视物体辨别触觉记忆视空间记忆Frontal lobeFrontal lobeTemporal Temporal lobelobeOccipital Occipital lobelobeParietal Parietal lobelobe记忆功能的脑
16、定位25鲁利亚脑的三个基本功能区 第一功能区第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关脑干网状结构，与觉醒状态有关 第二功能区：第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶 作用：作用：接受视觉、听觉和躯体感觉接受视觉、听觉和躯体感觉 可分三个层次：可分三个层次： 一级（初级）区：一级（初级）区：负责感觉的形成负责感觉的形成 二级（次级）区：二级（次级）区：负责知觉活动负责知觉活动 三级（联合）区：三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程负责与语义相关的复杂联合过程 例如：例如：视觉：视觉：一级区在一级区在1717区、二级区在区、二级区在1818区，三级区在区，三级区在1919区区 听觉：听觉：一级区在一级区在4141、4242区，二级在区，二级在2222区，三级在区，三级在4343区区 第三功能区：第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分位于中央沟和外侧裂以前的部分额叶额叶 负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放 也可分为一、二、三级功能区也可分为一、二、三级功能区 26第一功能区第一功能区网状结构网状结构第三功
