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1、 浅议小青龙汤和射干麻黄汤 摘要:小青龙汤和射干麻黄汤分别是伤寒杂病论中治疗痰饮咳嗽和咳嗽上气的代表方,小青龙汤主要用于寒饮蕴肺,风寒在表导致的咳喘;射干麻黄汤用于寒饮郁肺而导致的咳而上气,喉中作水鸡声。现从两方的方药组成,配伍以及方证所对应的病位的异同进行分析,在对比中认识这两首方。关键词:小青龙汤;射干麻黄汤;异同1小青龙汤证伤寒论40条、41条分别为:“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噫,或小便不利,小腹满,或喘者,小青龙汤主之。”和“伤寒,心下有水气,咳而微喘,发热而不渴,服汤已渴者,此寒去欲解也,小青龙汤主之。”金贵要略痰饮咳嗽病脉证并治23条、35条分别为:“
2、病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。”和“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。”金贵要略妇人杂病脉证并治7条:“妇人吐涎沫,医反下之,心下即痞,当先治其吐涎沫,小青龙汤主之。涎沫止,乃治痞,泻心汤主之。”小青龙汤在伤寒杂病论中共见以上5条。原方用药:麻黄三两去节,桂枝三两去皮,芍药三两,五味子半升,干姜三两切,甘草三两炙,细辛三两,半夏半升汤洗。上八味,以水一斗先煮麻黄,减二升去上沫,纳诸药煮取三升,去滓温服一升。按1981年考古发现了东汉度量衡大司农铜权,经现代医家归纳整理,证实了汉一两等于现代15.625克。那掉尾数,伤寒方一两合现代15克,而五味子一升合76克,半夏一升合130
3、克。根据药物煮取三升,去滓温服一升折算,药物现代用量分别为:麻黄15g、桂枝15g、芍药15g、五味子12g、干姜15g、炙甘草15g、细辛15g、半夏21g,并根据情况需要加减。小青龙汤方后有加减法:“若渴,去半夏,加瓜蒌根三两;若微利,去麻黄,加荛花,如一鸡子,熬令赤色;若噎者,去麻黄,加附子一枚,炮;若小便不利,少腹满者,去麻黄,加茯苓四两;若喘,去麻黄,加杏仁半升,去皮尖。且荛花不治利,麻黄主喘,今此语反之,疑非仲景意。”另外刘渡舟老先生认为,这个方子发散太过,麻黄配细辛,拔肾根,发肾气,动冲气,故常不一起使用,用麻黄则不用细辛,用细辛则不用麻黄。方中麻黄、桂枝相须为君,发汗散寒以解表
4、邪,且麻黄又能宣发肺气而平喘,桂枝温阳化气以化饮。干姜、细辛为臣,温肺化饮,兼助麻、桂解表祛邪。然素有喘咳,纯用辛温发散,恐耗伤肺气,故佐用五味子敛肺止咳,芍药和营养血,二药与辛散之品相配,有散有收,既有利于开合肺气,调和营卫,又可制约药物辛燥太过伤阴津;半夏燥湿化痰,和胃降逆,与干姜、细辛相伍,一温一散一燥,使寒饮速消,亦为佐药。炙甘草为佐使,既可益气和中,又能调和药性。药虽八味,配伍严谨,散中有收,宣中有降,使风寒解,水饮去,营卫和,宣降复,则诸证自平。1伤寒论中有40条和41条言小青龙汤证的病位在“心下”,历来注家多认为伤寒论中的“心下”一般所指为“心下胃脘部”,胃脘与肺一膜相隔,今水停
5、胃脘,由于外感风寒,气逆水升,上逆犯肺则咳,横逆犯胃则呕,是小青龙汤的主症。但也有医家认为病位在肺,因为茯苓桂枝白术甘草汤才是伤寒论中温化中焦水饮的代表方,善治饮停中焦,水气上逆之证,而小青龙汤则非为此而设。另外从药物组成上看,茯苓桂枝白术甘草汤的四味药茯苓、桂枝、白术、甘草,药简效专,直奏温阳健脾、利水化饮之效,专治中焦水气证。再看小青龙汤的药物组成,麻黄、芍药、细辛、干姜、甘草、桂枝、五味子、半夏共八味药,专主于化中焦水饮的只有半夏一味药,余药则多作用于肺。故相较于胃脘部,病位在肺更为合理。22射干麻黄汤证出自金贵要略肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治,原文为:“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主
6、之。”原方用药:射干十三枚(一法用三两),麻黄四两,生姜四两,细辛三两,紫菀三两,款冬花三两,五味子半升,大枣七枚,半夏(大者,洗)八枚(一法半斤)。上九味,以水一斗二升,先煎麻黄两沸,去上沫,纳诸药,煮取三升,分温三服。药物现代用量,射干15g、麻黄20g、生姜20g、细辛15g、紫菀15g、款冬花15g、五味子12g、大枣2枚、半夏21g.,并根据情况需要加减。射干麻黄汤为小青龙汤的演变方,小青龙汤去桂枝、芍药、甘草,加上射干、大枣、紫菀、款冬花,干姜变成生姜。由于射干麻黄汤证中表证轻,故去桂枝和芍药的解表、和营卫,方中射干性寒、善降,消痰开结,利咽喉,与麻黄配伍一降一宣,更能加强肺的宣降
7、作用而降逆平喘。紫菀、款冬花温肺化痰止咳,另外紫菀甘润苦降,微温不燥,主入肺经,长于润肺下气化痰而止咳,凡咳嗽无论新久寒热虚实皆可应用。干姜变成生姜一方面可以加强宣肺化饮的作用,另外生姜性味辛、微温相对干姜辛、热不易伤津液,和大枣合用散水气而不伤阴,剩余细辛、五味子、半夏功同小青龙汤。本方虽主要用于寒饮郁肺导致的咳而上气,喉中水鸡声,由方中射干、紫菀可知,寒饮有化热的趋势,防范于未然,故相较于小青龙汤的清稀泡沫痰,射干麻黄汤的痰相对质稠,可为白黏痰,或痰少。3符合上述病机的哮喘、久咳、百日咳等病,可用本方,尤其适用于寒饮的哮喘发作期,不论老幼,本方能较好地缓解症状,但不易根除,不宜长期服用,以
8、免耗伤肺气。4原文“咳而上气,喉中水鸡声。”喉相当于西医所指支气管的部位。神农本草经谓“射干,主咳逆上气,喉痹咽痛。”而射干麻黄汤中以射干为主药,其所主治的病位以支气管为主。3讨论小青龙汤和射干麻黄汤同属解表化饮方剂,但前方主治风寒表证较重,证属内有痰饮,而外感风寒,而多发伴有喘证,痰饮多为清稀泡沫痰,落地则倾刻化水,病位在肺;后方主治寒饮郁肺导致的咳而上气,喉中水鸡声,多为哮证,且由寒饮郁而化热的趋势,痰饮多为白黏痰,或痰少,相较于小青龙汤,其表证较轻或无表证,病位主要在支气管。现实中哮证和喘证常一起发生,不可机械地区分开,另外内有痰饮而表证不明显有时也可应用小青龙汤加减治疗,故两方在症状上不易区分的时候可以四诊合参,结合加减应用,最后须注意两方中均有麻黄和细辛,临床应用应当谨慎,切勿药量过大而拔肾根,发肾气,动冲气。参考文献:1李冀.方剂学M.北京:高等教育出版社,2009:392谭颖颖.小青龙汤病位辩析J.陕西中医,2013,34(1):48-493房莉萍.射干麻黄汤与小青龙汤临床辨治鉴别J.中医研究,2011,24(5):64-654张琦.林昌松.金匮要略讲义M.北京:人民卫生出版社,2003:88 -全文完-