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1、2022/6/71水电解质代谢和酸碱平衡失调DisorderofWater-ElectrolyteMetabolismandDisorderofWater-ElectrolyteMetabolismandacid-basebalanceacid-basebalance哈医大一院重症医学科哈医大一院重症医学科2022/6/72体液含量及分布 60%细胞内细胞内液液40%细胞外细胞外液液20%血浆血浆5%组织间液组织间液15%成人体液含量占体重成人体液含量占体重2022/6/73进进出出饮水饮水1200ml/天天食物水食物水1000ml/天天Na+代谢水代谢水300ml呼吸蒸发呼吸蒸发350ml/
2、天天皮肤皮肤蒸发蒸发500ml/天天Na+粪便粪便排出排出150ml/天天尿尿1500ml/天天Na+水钠摄入水钠摄入=水钠排出水钠排出正常人每日水钠的摄入和排出量正常人每日水钠的摄入和排出量2022/6/74体液的渗透压体液的渗透压(Osmoticpressureofbodyfluid) 280310mmol/L(mOsm/L)血浆渗透压血浆渗透压2022/6/75水过多水过多（稀释性低钠血症）（稀释性低钠血症）失水失水（血浆胶体渗透压（血浆胶体渗透压（细胞内水、钠缺失，（细胞内水、钠缺失，毛细血管静脉压毛细血管静脉压）细胞外液容量减少）细胞外液容量减少）高渗性失水高渗性失水（浓缩性高钠血症
3、）（浓缩性高钠血症）低渗性失水低渗性失水（缺钠性低钠血症）（缺钠性低钠血症）等渗性失水等渗性失水水钠代谢失常水钠代谢失常较少见的：转移性和特发性低钠血症潴钠性高钠血症2022/6/76（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）进水不足进水不足失水过多失水过多补给水或低渗溶液补给水或低渗溶液H2O丢失钠丢失丢失钠丢失细胞外液呈高渗细胞外液呈高渗原因原因概念概念治疗治疗2022/6/77高渗性失水的临床表现轻度失水轻度失水( (体重的体重的2-3%)2-3%)：口发渴尿量少：口发渴尿量少 饮水多饮水多中度失水中度失水( (体重的体重的4-6%)4-6%)：口渴重咽下难：口渴重咽下难心率快皮肤干心率快皮肤干
4、工效低工效低重度失水重度失水( (体重的体重的7%7%以上以上) )：躁谵幻脱水热：躁谵幻脱水热可昏迷休克现可昏迷休克现肾衰竭肾衰竭2022/6/78（二）低渗性失水（缺钠性低钠血症）呕吐、腹泻、呕吐、腹泻、胃肠引流、大量出汗、胃肠引流、大量出汗、大面积烧伤大面积烧伤只补水分，忽视钠补充只补水分，忽视钠补充钠丢失钠丢失H2O丢失丢失细胞外液呈低渗细胞外液呈低渗及时给予生理盐水补充血容量，及时给予生理盐水补充血容量，纠正低钠和低氯的低渗状态纠正低钠和低氯的低渗状态原因原因概念概念治疗治疗2022/6/79低渗性失水的临床表现轻度轻度( (血浆钠血浆钠130mmol/l130mmol/l左右）：乏
5、、少、渴、左右）：乏、少、渴、 晕、尿钠低晕、尿钠低中度中度( (血浆钠血浆钠120mmol/l120mmol/l左右）：恶心吐、肌肉痛、左右）：恶心吐、肌肉痛、 手足麻、静脉陷、手足麻、静脉陷、 血压低、尿钠无血压低、尿钠无重度重度( (血浆钠血浆钠110mmol/l110mmol/l左右）：休克木僵昏迷左右）：休克木僵昏迷2022/6/710（三）等渗性失水丢失等渗体液丢失等渗体液肺、皮肤失水肺、皮肤失水水丢失盐丢失水丢失盐丢失口渴、少尿口渴、少尿（高渗失水症状）（高渗失水症状）细胞内外液基本等渗细胞内外液基本等渗细胞内液不能补充外液的丢失细胞内液不能补充外液的丢失血容量减少血容量减少（低
6、渗失水症状）（低渗失水症状）临床表现及其解释临床表现及其解释2022/6/711等渗性失水的诊断诊断：诊断：1，病史：，病史：2，临床表现：，临床表现：3，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；，实验室检查：血钠、血浆渗透压正常；尿比重升高，血液浓缩尿比重升高，血液浓缩2022/6/7125.治则治则补充等渗溶液为主，补充等渗溶液为主，补充等渗溶液为主，补充等渗溶液为主，轻者口服等渗盐水；轻者口服等渗盐水；轻者口服等渗盐水；轻者口服等渗盐水；重者以静滴生理盐水重者以静滴生理盐水重者以静滴生理盐水重者以静滴生理盐水为主，适量输以为主，适量输以为主，适量输以为主，适量输以5%10%5%10%的葡萄糖液
7、的葡萄糖液的葡萄糖液的葡萄糖液( (先盐后糖先盐后糖先盐后糖先盐后糖) )等渗性脱水等渗性脱水2022/6/713(Potassiumhomeostasisdisorders) 钾代谢失调钾代谢失调2022/6/714 钾的功能钾的功能(function)v参与细胞代谢参与细胞代谢(Promotingthecellmetabolism)v维持细胞膜静息电位维持细胞膜静息电位(Maintenanceoftherestingmembranepotential)v调节渗透压和酸碱平衡调节渗透压和酸碱平衡(Regulatingtheosmoticpressureandacid-basebalance)
8、2022/6/715正常钾代谢正常钾代谢(Normalmetabolismofpotassium) 摄入摄入(intake)：食物食物 吸收吸收(absorption):肠道肠道2022/6/716分布分布(distribution)：98%细胞内细胞内(ICF)2%细胞外细胞外(ECF)血清血清K+3.55.5mmol/L排泄排泄(excretion):肾肾（urine80%90）肠肠(feces10)皮肤皮肤(sweat)2022/6/7171. 激素：胰岛素，儿茶酚胺激素：胰岛素，儿茶酚胺2. 细胞外液的细胞外液的K+浓度浓度3. 酸碱平衡酸碱平衡影响钾在细胞内外转移的因素影响钾在细胞内
9、外转移的因素2022/6/718低钾血症低钾血症(Hypokalemia)概念概念(concept)血清血清K+ 5.5mmol/L2022/6/728原因和机制原因和机制(Causesandmechanisms)1. 1. 排钾减少排钾减少(decreasedK+excretion)少尿少尿(oliguria)潴钾性利尿剂潴钾性利尿剂醛固酮醛固酮2022/6/7292. K2. K+ +从细胞内逸出从细胞内逸出(K+shiftsoutofcells)v 细胞损伤细胞损伤(cellinjury)v 酸中毒酸中毒(acidosis)v 高钾性周期性麻痹高钾性周期性麻痹 (hyperkalemic
10、periodicparalysis)3. 3. 摄入钾过多摄入钾过多4. 4. 血液浓缩血液浓缩2022/6/730 临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释临床表现及解释 1 1对对对对心心心心脏脏脏脏的的的的作作作作用用用用：心心心心肌肌肌肌收收收收缩缩缩缩力力力力降降降降低低低低，心心心心音音音音低低低低钝钝钝钝，心心心心率率率率减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。减慢，传导延缓或阻滞，室颤，心跳骤停。 2 2对神经、肌肉的影响：对神经、肌肉的影响：对神经、肌肉的影响：对神经、肌肉的影响：轻度血钾增高，神经、
11、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉轻度血钾增高，神经、肌肉兴兴兴兴奋奋奋奋性性性性增增增增加加加加；严严严严重重重重高高高高血血血血钾钾钾钾，肌肌肌肌张张张张力力力力减减减减退退退退，骨骨骨骨骼骼骼骼肌肌肌肌麻麻麻麻痹痹痹痹等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。等症状，呈现淡漠、嗜眠和昏迷等现象。 3 3对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：对酸碱平衡的影响：高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中高血钾时，可引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高
12、，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管毒和细胞外酸中毒。由于血钾增高，肾脏远曲小管 K+-Na+K+-Na+交换大于交换大于交换大于交换大于H+-Na+H+-Na+交换交换交换交换( (尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿为碱性，即反常尿尿尿尿) )以及以及以及以及K+K+进入细胞以换取进入细胞以换取进入细胞以换取进入细胞以换取H+H+和和和和Na+Na+出细胞，因而出细胞，因而出细胞，因而出细胞，因而 引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。引起细胞内碱中毒和细胞外酸中毒。引起细胞内碱中毒和
13、细胞外酸中毒。2022/6/731高钾血症时心电图的变化高钾血症时心电图的变化2022/6/732高钾血症的诊断高钾血症的诊断 对病史、临床表现提示高钾对病史、临床表现提示高钾 血症者，应立即作血清钾测定血症者，应立即作血清钾测定 血清钾超过血清钾超过5.5mmol/L即可确诊。即可确诊。 心电图有辅助诊断价值。心电图有辅助诊断价值。2022/6/733高钾血症的防治高钾血症的防治防治核心：迅速降低血钾，保护心脏防治核心：迅速降低血钾，保护心脏总原则：总原则：v减少血钾来源减少血钾来源v促进钾移入细胞促进钾移入细胞v排钾排钾v防治原发病防治原发病v对抗钾的毒性对抗钾的毒性2022/6/7342
14、022/6/735酸：释酸：释H+者为酸者为酸碱：受碱：受H+者为碱者为碱酸碱概念酸碱概念2022/6/736机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久2022/6/7371.PH2.PaCO23.CO2CP4.SB（标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐）5.AB（实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐）6.BB(缓冲碱缓冲碱)7.BE(剩余碱剩余碱)8.AG(阴离子间隙阴离子间隙)呼吸性因素呼吸性因素代谢性因素代谢性因素呼吸呼吸+代谢代谢因素因素反映酸碱平衡变化的指标及其意义反映酸碱平衡变化的指标及其意义2022/6/738pH值vv正常值正常值: :7.35-7.457.35-7.45vv意义意义:
15、 :pHpH7.457.45 失代偿性碱中毒失代偿性碱中毒pHpH7.357.35 失代偿性酸中毒失代偿性酸中毒vvpHpH正常正常7.35 7.45酸中毒酸中毒6.8碱中毒碱中毒7.8deathdeathpH16 mmol/L40160【H+】正常正常代偿性代偿性混合型混合型2022/6/739动脉血动脉血CO2分压分压(PaCO2）物理溶解的物理溶解的物理溶解的物理溶解的CO2正常值正常值正常值正常值3545mmHg,平均平均40mmHg意义意义意义意义反映反映反映反映呼吸性呼吸性呼吸性呼吸性因素因素因素因素45mmHg: COCO22潴留潴留潴留潴留 原发性原发性原发性原发性呼酸呼酸呼酸
16、呼酸继发性继发性继发性继发性代偿后代偿后代偿后代偿后代碱代碱代碱代碱 代偿变化代偿变化代偿变化代偿变化l推论推论推论推论3 3：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定：原发失衡的变化决定PHPH偏向偏向偏向偏向例例例例1 1：血气：血气：血气：血气pH7.32pH7.32，PaCO2PaCO2 30mmHg30mmHg，HCO3-HCO3-1515mmol/Lmmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素 例例例例2 2：血气：血气：血气：血气pH7.42pH7.42，PaCO229mmHgPaCO229mmHg，HCO3-HCO3-19mmol/L19mmol/L。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素。判断原发失衡因素2022/6/749谢谢 谢谢 ！
