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1、医学ppt下肢静脉血栓病病 因因静脉血栓形成静脉血栓形成 三大三大 因素因素血流滞缓血流滞缓静脉壁损伤静脉壁损伤高凝状态高凝状态19世纪著名医学家世纪著名医学家 魏尔啸（魏尔啸（VIRCHOW）提出）提出易患因素易患因素n年龄年龄n制动制动n静脉血栓史静脉血栓史n恶性肿瘤恶性肿瘤n手术手术n创伤创伤n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮n其他其他n产后产后n口服避孕药口服避孕药n血型血型n人种人种n中心静脉插管中心静脉插管n肠炎肠炎nCockett 综合征综合征 n原发性血液高凝原发性血液高凝状态状态 DVT的危险因素 轻轻度危度危险险中度危中度危险险重度危重度危险险卧床卧床3天天久坐不久坐不动动（长
2、时间长时间的的坐坐车车或或飞飞机旅行）机旅行）年年龄龄的增的增长长腹腔腹腔镜镜手手术术肥胖肥胖妊娠妊娠/分娩分娩静脉曲静脉曲张张膝关膝关节镜节镜手手术术中央静脉置管中央静脉置管恶恶性疾病、化性疾病、化疗疗充血性心衰，或充血性心衰，或呼吸衰竭呼吸衰竭激素替代治激素替代治疗疗或或口服避孕口服避孕药药脊髓脊髓瘫痪瘫痪妊娠妊娠/产产后后DVT后后血栓形成血栓形成倾倾向向臀、大腿骨折臀、大腿骨折髋髋、膝关、膝关节节置置换换重大普外科手重大普外科手术术重大重大创伤创伤脊髓脊髓损伤损伤病理生理病理生理n分泌溶栓物质溶解血栓；白细胞，尤其单核分泌溶栓物质溶解血栓；白细胞，尤其单核细胞侵入血栓激活细胞侵入血栓激
3、活u-PA和和t-PAn内皮细胞长入再通内皮细胞长入再通 半年半年10年年 瓣膜损伤瓣膜损伤无粘连易致肺栓塞无粘连易致肺栓塞并发症并发症“三联征三联征” 胸胸 痛痛 呼吸困难呼吸困难 咯咯 血血 静脉血栓后遗症静脉血栓后遗症肺栓塞肺栓塞n 1肺栓塞肺栓塞 早期易肺栓塞早期易肺栓塞 国外国外DVT：肺栓塞：肺栓塞 2050，90为下肢为下肢 大多数无症状或仅有轻微症状大多数无症状或仅有轻微症状缺氧症状（呼吸困难、胸闷、紫绀等）缺氧症状（呼吸困难、胸闷、紫绀等）部分病人有胸痛、咯血、发热等症状部分病人有胸痛、咯血、发热等症状致病人猝死致病人猝死Coon等报道，医院内死亡病人中肺栓塞占等报道，医院内
4、死亡病人中肺栓塞占15%北京协和医院血管外科北京协和医院血管外科 王仕华王仕华DVT患者患者80%80%致死性致死性肺栓塞肺栓塞（ 28%-50% ）病理分类病理分类n中央型中央型病理分类病理分类n周围型周围型病理分类病理分类n混合型混合型临床表现临床表现n患肢肿胀患肢肿胀n疼痛和压痛疼痛和压痛 Homan征征足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛足背曲时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征征腓肠肌压痛性腓肠肌压痛性n浅静脉曲张浅静脉曲张n股青肿股青肿n股白肿股白肿n 股股青青肿肿当混合型DVT广泛累及下肢深静脉和肌肉内静脉丛时，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓阻塞-高度水肿。由于淤血严重-剧烈疼痛，患肢皮肤呈
5、暗紫色，称作疼痛性股青肿（phlegmasia caerulea dolens）。n动脉痉挛，下肢动脉搏动减弱或消失，皮温降低，进而发生高度循环障碍。全身反应重，易出现休克及下肢湿性坏疽。n 股股白白肿肿当下肢静脉急性栓塞时，下肢水肿在数小时内达到最高程度，肿胀呈可凹性及高张性，阻塞主要发生在股静脉系统内。当合并感染时，刺激动脉持续痉挛，可见全肢体的肿胀、皮肤苍白及皮 下 网 状 的 小 静 脉 扩 张 ， 称 作 疼 痛 性 股 白 肿（phlegmasia alba dolens）。辅助检查辅助检查nD-dimern彩超彩超n容积描记法容积描记法n下肢静脉造影下肢静脉造影nCTnMRVn放
6、射性核素检查放射性核素检查静脉造影静脉造影 n诊断金标准；有创检查，有并发症诊断金标准；有创检查，有并发症n1942年年Homan-静脉造影致血栓形成静脉造影致血栓形成n1976年年Albrechtsson和和Olsson研究也证实静研究也证实静脉造影确能诱发深静脉血栓形成脉造影确能诱发深静脉血栓形成 血管彩色多普勒血管彩色多普勒 n已取代静脉造影成为急性下肢已取代静脉造影成为急性下肢DVT的主要检查方法的主要检查方法无创性无创性深静脉血栓形成的范围深静脉血栓形成的范围程度程度血流速度血流速度敏感性和特异性敏感性和特异性 髂股血栓髂股血栓98%在小腿腓肠静脉血栓在小腿腓肠静脉血栓96%鉴别诊断
7、鉴别诊断n下肢淋巴水肿下肢淋巴水肿n下肢局部血肿下肢局部血肿治疗治疗 致死性致死性PE有症状有症状VTE近端近端DVT腓肠肌腓肠肌DVT 年发生率单纯单纯DVTPE 伴有或不伴伴有或不伴 DVT高达高达 69/100,0003高达高达 145/100,0001,21.Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938.3.Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.VTE: 第3位最常见的血管疾病，
8、“实际上等于卒中的发生率3骨科术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50 %近端近端DVT 20 %致死性致死性PE 0.5 %VTE 2-5 %*致死性致死性PE 几乎没有几乎没有已进行血栓预防 权威性权威性对对23个章节进行的最新的，综合性的回顾个章节进行的最新的，综合性的回顾来自来自12 个国家的个国家的 90 位专家共撰写了位专家共撰写了82 篇综述篇综述强调多中心、强调多中心、RCT临床研究临床研究 灵活性灵活性对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现根据具体情况进行判断，等待新证据的出现2008A
9、CCP（第八版）抗凝指南（第八版）抗凝指南nGrade 1（1级推荐）n获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）nGrade 2（2级推荐）n对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议）n证据级别n高质量：An中等质量：Bn较低质量：CACCP8支持证据的方法学力度推荐：推荐：推荐：推荐：1A1A、1B1B、1C1C建议：建议：建议：建议：2A2A、2B2B、2C2CDVTDVT药物治疗：药物治疗：n高度怀疑高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：疗（证据级别：
10、1C） n 急性急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每每日日1次或次或2次优于次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施；住院患者如需要也可采取相同措施 n治疗首日采用华法林联合治疗首日采用华法林联合LMWH或或UFH，当，当INR稳定并且稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：时，停止肝素（证据级别：1A）n严重肾功能衰竭患者，静脉严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于优于LMWH（证据级别：（证据级别：2C）n存在暂时可逆危险因素的首发存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期，推荐长期华法林（华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：月），优于短期
11、治疗（证据级别：1A）n首次发生的特发首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：个月（证据级别：1A）n首次发生特发性首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证，可考虑无限期抗凝（证据级别：据级别：2A）nDVT发作后发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到部压力达到3040mmHg （证据级别：（证据级别：1A）n应应用用LMWH治治疗疗的的急急性性DVT患患者者，不不推推荐荐常常规规监监测测抗抗Xa因子水平（证据级别：因子水平（证据级别：1A）nDVT患者，患者，不推荐不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：常规应用
12、全身静脉溶栓（证据级别：1A）n对于大多数对于大多数DVT患者，患者，不推荐不推荐在抗凝基础上常规使用在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：腔静脉滤器（证据级别：1A）n调调整整华华法法林林剂剂量量使使INR维维持持于于2.5(范范围围，2.03.0)（证证据级别：据级别：1A）不不推推荐荐高高强强度度华华法法林林抗抗凝凝（INR,3.14.0）; 不不推推荐荐INR低低 于于 2.03.0的的 低低 强强 度度 华华 法法 林林 治治 疗疗 (INR，1.51.9)（证据级别：（证据级别：1C）nDVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1
13、A） DVTDVT手手术介入治介入治疗：近端近端DVTDVT（发病病1414天内或天内或预计生命期大于生命期大于1 1年）可以考年）可以考虑导管溶栓（管溶栓（ CDT )CDT )（2B2B）或手）或手术取栓（取栓（2B2B），以），以缩短恢短恢复复时间和减少静脉血栓后和减少静脉血栓后遗症（症（PTSPTS）CDTCDT成功后可以用球囊成功后可以用球囊扩张或支架治或支架治疗残余静脉疾病残余静脉疾病（2C2C）DVTDVT患者不建患者不建议应用全身静脉溶栓（用全身静脉溶栓（1A1A）VTEVTE治治疗领域新域新进展：展： LMWHLMWH的地位愈的地位愈发重要重要 新型抗凝新型抗凝药物的出物的出
14、现 强烈的烈的负面面评价：价：全身溶栓治全身溶栓治疗、腔静脉、腔静脉滤器、非甾器、非甾类药物物 我院收治下肢深静脉血栓部分资料统计我院收治下肢深静脉血栓部分资料统计 2008-07-2010-07病因明确者病因明确者154例例病因不明确者病因不明确者104例例急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞 8 例例共放置滤器共放置滤器34 例例 病因5722201512119422外科手术29136432部位及合并症左下肢182例右下肢58例双下肢9例左下肢合并下腔静脉血栓5例右下肢合并下腔静脉血栓1例2014615自健侧穿刺股静脉释放下腔静脉滤器切开取栓（切开分离）解剖出股静脉及大隐静脉切开取栓（拉栓）切开取栓（挤栓）切开取栓（栓子）滤器植入放置前放置后滤器放置过程肺动脉造影置管溶栓前置管溶栓后取栓后支架植入邮箱:chenyong0838sina电话： 2279493谢谢！
