《腰椎间盘突出症手术方式选择和循证医学课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《腰椎间盘突出症手术方式选择和循证医学课件（66页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院1温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院约有约有10% -15%10% -15%的腰椎间盘突的腰椎间盘突出症患者最终需要手术治疗出症患者最终需要手术治疗腰椎间盘突出症手术治疗追腰椎间盘突出症手术治疗追求求精细性，微创性和疗效精细性，微创性和疗效一种新术式的出现和发展一种新术式的出现和发展并并不是对已有术式的完全否定不是对已有术式的完全否定和替代，相反更是一种补充和替代，相反更是一种补充，更利于根据突出类型而选择更利于根据突出类型而选择最佳的手术方式。最佳的手术方式。温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院
2、2温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院MacNab 椎间盘切除术的五大金标准椎间盘切除术的五大金标准1.下肢痛，比腰痛明显2.根性神经症状（感觉异常）1.直腿抬高较正常低50%，健侧腿抬 高试验或弓弦试验阳性2.四种神经体征中的两种（反射改变、肌肉萎缩、肌力减 退、感觉减退）1.影像学与临床表现一致症状症状 2项项体征体征 2项项检查检查 1项项温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院3温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院脊柱不稳脊柱不稳 保守治疗保守治疗 微创治疗微创治疗保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗保守治疗保守治疗微创治疗微创治疗开
3、放治疗开放治疗减减 压压非融合非融合融融 合合间盘源性间盘源性间盘膨出间盘膨出间盘突出间盘突出椎管狭窄椎管狭窄 所所谓谓阶阶梯梯治治疗疗就就是是从从保保守守治治疗疗依依次次到到微微创创、常常规规减减压压手手术术、非非融融合合固固定定最最后后到融合固定的治疗阶梯。到融合固定的治疗阶梯。椎间盘突出症的阶梯治疗椎间盘突出症的阶梯治疗 选择手术时必须选择手术时必须考虑预后、创伤、考虑预后、创伤、风险、花费及患者风险、花费及患者意愿的平衡。意愿的平衡。腰椎间盘突出症的阶梯治疗腰椎间盘突出症的阶梯治疗温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院4温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院
4、骨科医院北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南北美脊柱外科学会腰椎间盘突出症最新指南（北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会10大单位大单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院5温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院美国预防医学工作组的分级方法美国预防医学工作组的分级方法(U.S. Preventive Services Task Force)I 级证据：级证据： 来自至少一个设计良好的随机对照来自至少一个设计良好的随机对照 临床试验中获得的证据；临床试验中获得的证据；II-1级证据：级证
5、据： 来自设计良好的非随机对照试验中来自设计良好的非随机对照试验中 获得的证据；获得的证据；II-2级证据：级证据：来自设计良好的队列研究或病例对来自设计良好的队列研究或病例对 照研究照研究(最好是多中心研究最好是多中心研究)的证据；的证据； 北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会（NASS, 2014）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：经根病工作组对现有临床医学证据进行了总结和归纳：温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院6温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科
6、医院II-3级证据：级证据： 来自多个带有或不带有干预的时来自多个带有或不带有干预的时 间序列研究得出的证据。非对照间序列研究得出的证据。非对照 试验中得出差异极为明显的结果试验中得出差异极为明显的结果 有时也可作为这一等级的证据；有时也可作为这一等级的证据；III级证据：级证据： 来自临床经验、描述性研究或专来自临床经验、描述性研究或专 家委员会报告的权威意见。家委员会报告的权威意见。温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院7温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院美国预防医学工作组的推荐评价标准：美国预防医学工作组的推荐评价标准： ( U.S. Preven
7、tive Services Task Force )A级推荐：级推荐： 良好的科学证据提示该医疗行为带良好的科学证据提示该医疗行为带 来的获益实质性地压倒其潜在的风来的获益实质性地压倒其潜在的风 险。临床医生应当告知患者该医疗险。临床医生应当告知患者该医疗 行为；行为； 获益获益风险，应该使用风险，应该使用B级推荐：级推荐： 至少是尚可的证据提示该医疗行为至少是尚可的证据提示该医疗行为 带来的获益超过其潜在的风险。临带来的获益超过其潜在的风险。临 床医生应对适用的患者讨论该医疗床医生应对适用的患者讨论该医疗 行为；行为； 获益获益 风险，推荐使用风险，推荐使用温州医科大学附属二院骨科医院温州医
8、科大学附属二院骨科医院8温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院C C级推荐：级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行至少是尚可的科学证据提示该医疗行 为能提供益处，但获益与风险十分接为能提供益处，但获益与风险十分接 近。临床医生不需要提供此医疗行为近。临床医生不需要提供此医疗行为 除非存在某些个体性考虑；除非存在某些个体性考虑； 获益获益= =风险，不推荐风险，不推荐D D级推荐：级推荐：至少是尚可的科学证据提示潜在风险至少是尚可的科学证据提示潜在风险 超过潜在获益；临床医生不应该常规超过潜在获益；临床医生不应该常规 实施该医疗行为；实施该医疗行为； 风险风险 获益，不使用获
9、益，不使用温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院9温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院I I级推荐级推荐: : 该医疗行为缺少科学证据或该医疗行为缺少科学证据或 证据质量低下或相互冲突。证据质量低下或相互冲突。 临床医生应当帮助患者理解临床医生应当帮助患者理解 该医疗行为存在的不确定性。该医疗行为存在的不确定性。 （Insufficient evidence 证据不足）证据不足）10温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症v腰痛、腿痛或腰腿痛腰痛、腿痛或腰腿痛v没有合并麻木、无力没有合并麻木、无力v没有马尾神经症
10、状没有马尾神经症状 症状较轻的患者，症状较轻的患者，药物药物/ /介入治疗介入治疗= =手术手术（短期及长期（短期及长期功能改善）。功能改善）。 推荐等级：推荐等级：B B （获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）（北美脊柱外科学会（北美脊柱外科学会10个单位个单位24位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）位专家撰写腰椎间盘突出症诊疗指南）Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radicu
11、lopathy。Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.v特别是初次发作特别是初次发作v突出或包容性突出突出或包容性突出v单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变保保 守守 治治 疗疗温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院11温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院硬膜外注射治疗硬膜外注射治疗Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radicul
12、opathy。Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经腰椎间盘突出症辅以硬膜外注射类固醇药物、神经根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使根管封闭及休息等保守治疗。大量文献表明，即使是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。是髓核脱出，保守治疗的优点也很明显。v在增强脊髓造影引导下在增强脊髓造影引导下ESIs，准确度提高。准确度提高。推荐等级：推荐等级：A A ( (获益获益风险，风险，应该使用应该使用）v经椎间孔经椎间孔 ESIs 可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功能预后。可以改善大部分腰椎间盘突出神经根病患者临床功
13、能预后。 推荐等级：推荐等级：B（获益（获益 风险，风险，推荐使用推荐使用）12温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症正规保守治疗无效正规保守治疗无效保守治疗有效但反复发作保守治疗有效但反复发作没有合并马尾神经症状没有合并马尾神经症状分型属突出或包容性突出分型属突出或包容性突出单纯椎间盘病变单纯椎间盘病变年龄年龄4040岁以下岁以下 介介 入入 治治 疗疗13温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院椎间盘内电热疗法椎间盘内电热疗法（IDET)Wetzel 等多中心回顾性研究的等多中心回顾性研究的 2 年随访结果，疼痛减年随访结果，疼
14、痛减轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。轻和生理功能都获得了统计学上的显著改善。 IDET可可以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一以为严格筛选后的慢性椎间盘源性下腰痛病人提供一种选择性治疗方法。种选择性治疗方法。 目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压目前并没有明确的临床证据支持或反对离子椎间盘减压/髓核成形术的应用。髓核成形术的应用。 推荐等级：推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnos
15、is and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.14温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院 经皮激光椎间盘汽化减压术经皮激光椎间盘汽化减压术 目前并没有明确的临床证据支持或反对目前并没有明确的临床证据支持或反对低能激光治疗低能激光治疗 腰腰椎间盘突出神经根病。椎间盘突出神经根病。推荐等级：推荐等级：I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）激光消融激光消融vs 硬膜外类固醇注射结果相似硬膜外类固醇注射结果相似 L
16、ivesey et al. J Bone Joint Surg 2000;82:74Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with radiculopathy. Spine J, 2014. 14(1): p. 180-91.15温州医科大学附属二院骨科医院温州医科大学附属二院骨科医院射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术没有明确的临床证据支持或反对没有明确的临床证据支持或反对射频消融髓核成形术射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出神经根病。治疗腰椎间盘突出神经根病。 推荐等级：推荐等级：I I（Insufficient evidence 证据不足证据不足）Kreiner, D.S., et al., An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of umbar disc herniation with r
