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1、护理工作中医疗纠纷的防范陕西省第四人民医院乔丽萍 医疗医疗/事故事故 一个永恒的话题一个永恒的话题医疗事故案件与患者安全问题存在于世界各个角落 美国总统布什曾在2003年宣称：越来越多的事故诉讼案正在破坏美国的医疗体系，每年不得不花费巨额资金来应对医疗官司。据Institute of Medicine us 1999报告，1999年美国约有44，000-98，000例住院病人死与医疗差错。500张床的医院每年有可预防的死亡1015人在一些国家进行的多项调查表明，全球有3.5%至16.6%的住院病人接受过不合理的治疗，约十分之一的住院病人蒙受因医疗不当而造成的不必要伤害。高于交通事故（）、乳腺癌
2、（）和高于交通事故（）、乳腺癌（）和AIDS（）（）死亡人数，列死亡原因的第八位。死亡人数，列死亡原因的第八位。在美国，每年造成在美国，每年造成170-290亿美元的经济损亿美元的经济损失。失。其中医疗费约占其中医疗费约占50%。法国为了缓解日益紧张的医患矛盾，设有一个医疗事故赔偿办公室，它通过各地区的医疗事故和赔偿委员会进行对医疗事故的赔偿。德国每年医疗事故10万起，其中万起事故导致患者死亡。全世界各国政府为了患者安全，妥善解决医疗纠纷，采取了不同形式的手段来处理。日本医疗几近错失统计原因件数百分比点滴注射349631.4跌倒175415.7口服药143812.9检查2602.3手术2412
3、.1医疗仪器2412.1其他317833合计11148100总和排序2003年排序2004年排序医疗不良事件种类个案数百分比累计百分比111给药错误包括口服药和针剂312522.2%22.2%224医疗处置导致的感染156611.1%33.4%343住院病人发生院内跌倒导致严重伤害145110.3%43.7%436手术中或手术后发生的并发症13749.8%53.4%565呼吸器相关意外导致病人伤害12348.8%62.2%6711点滴泵失常导致病人伤害9536.8%69.0%789约束病人导致伤害8376.0%74.9%898住院病人自杀7695.5%80.4%9107意外针扎事件导致病人伤害
4、7685.5%85.9%101110输血血错误5984.3%90.1%111213手术病人或手术部位错误4783.4%93.5%12-2病人辨识错误（2004年新增）4603.3%96.8%131312误用高危险性药物导致病人伤害4503.2%100%世界卫生组织呼吁减少医疗事故，确保病人安全减少医疗事故，确保病人安全减少医疗事故，确保病人安全减少医疗事故，确保病人安全20042004年年年年1010月月月月2727日宣布正式成立日宣布正式成立日宣布正式成立日宣布正式成立“ “世界病人安全联世界病人安全联世界病人安全联世界病人安全联盟盟盟盟” ”世界卫生组织指出：世界卫生组织指出：世界卫生组织
5、指出：世界卫生组织指出： 病人安全问题在世病人安全问题在世病人安全问题在世病人安全问题在世 界各国不同程度存界各国不同程度存界各国不同程度存界各国不同程度存 在，但在发展中国家在，但在发展中国家在，但在发展中国家在，但在发展中国家 尤为严重。尤为严重。尤为严重。尤为严重。病人安全迷思人难免犯错，因此 错误无可避免 医疗错误发生的模式医疗错误发生的模式 环境因素 潜在失误 诱发失误 Accident工作性质 医疗体系 人为错误 工作环境 医院管理 设备失常 Safety 个人因素 工作环境 Barrier 病人因素 团队因素 质量控制SituationalfactorsActive failur
6、eLatentfailureThe truth is:TO ERR IS HUMANBUILDING A SAFE HEALTH SYSTEM病人安全迷思二医疗错误的发生大部分是人为的错误 Bad Dog? or Bad System? The truth is:医疗不良事件或医 疗疏矢是由一连串 的失误所造成（乳 酪理论）大部分的医疗不良 事件并非因为个人 的疏忽或缺乏训练75%的医疗问题来 自系统的失误病人安全迷思三 增加流程的复杂性 以避免错误发生The truth is: 简化流程 考虑人性因素病人安全迷思四 只要小心 错误便不会发生在我身上人类如何解决问题？人类如何解决问题？ 人类解
7、决问题的方式有三个层次：人类解决问题的方式有三个层次： 技术层面：高度自动工作流程技术层面：高度自动工作流程 规则层面：利用规则层面：利用long-term memory来应付新的情势来应付新的情势 知识层面：对于新的情势，我们的长期记忆只能给我们知识层面：对于新的情势，我们的长期记忆只能给我们 隐约的讯息，所以利用隐约的讯息，所以利用working memoryThe truth is:技术层面：在控制环节时被分心规则层面：使用错误的规则或是错误的成见知识层面：当人类的working memory无法承担问题解决的负荷时，就会发生错误 病人安全定义病人安全定义 有关避免、预防及改善健康照护过
8、程 中所引起不良事件与伤害 -TJCHA,2003对于健康照护过程中引起的不良结果或 伤害所应采取的避免、预防与改善措施。 这些不良的结果或伤害，包含错误、偏 差和意外。 -MedGenMed,2000陕西省第四人民医院保障病人安全的29项措施29 Safe Practices for Improving Patient Safety2006年，中国医院协会在充分借鉴国际先进经验和深入分析我国医疗卫生工作实践的基础上，提出2007年患者安全目标及可以有效降低不良事件发生率，保障病人安全的29项措施2007年患者安全目标1、提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度2、提高病房与门诊用
9、药的安全性3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4、建立临床实验室“危急值”报告值5、严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6、严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7、防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8、鼓励主动报告医疗不良事件2007年5月2日世界卫生组织合作中心公布其“9项可以挽救患者安全解决方案”9项可以挽救患者安全解决方案项可以挽救患者安全解决方案看起来、听起来相像的药名病人身份在病人移交过程中的交流在正确的身体部位实行正确的程序对集中电方案的控制9 9项可以挽救患者安全解决方案项可以挽救患者安全解决方案确保在医疗交接过程中得用药准确避免导管和管子的错误
10、连接单独用注射机械改善手部卫生来预防医疗服务有关的感染医疗纠纷 指患方与围绕医疗服务而发生关系 的医方之间发生的一切纠纷。 医疗服务医疗服务：医疗行为是一种医学专 家提供的技术性、专业性、经验性很 强的服务活动； 患方患方：患者、家属及其代行合法权 利的人，患者是到医院寻求医疗保健 服务的人； 医方医方：医疗机构及其医务人员； 纠纷（纠纷（dispute）：）：争执不下的事情。 一般与利益、观点、言语、行为等相关联。发生医疗纠纷的原因医源性医疗纠纷医源性医疗纠纷：打错针，发错药，因技术水平有限，给病人造成不良后果病人及家属对医院工作认识上的偏差和误解：把医院与就诊患者的关系看成是商店与一般顾客
11、关系，要求不出一点差错，负责就要赔，不能随愿就缠不休社会不理解、新闻炒作：医院一旦发生医疗纠纷，社会上往往同情患者医疗事故处理条例中第五条 医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗安全卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。医疗事故处理条例中第六条 医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。医疗事故处理条例中的第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历资料、护理记录。医
12、疗事故分四级医疗事故分四级一级医疗事故一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严 重功能障碍的； 三级医疗事故三级医疗事故：造成患者轻度残疾的、器官组织损伤 导致严重的功能障碍的； 四级医疗事故四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果。医疗纠纷的类型：诊疗护理工作所致的医疗纠纷误解性医疗纠纷输血（或血液制品）导致异常反应与感染纠纷医院内感染纠纷预防、保健、计划生育损害纠纷医用产品质量缺陷损害纠纷诊疗护理过程所致的医疗纠纷 系指患者在医疗单位或诊所接受诊断治疗和护理，发生不良后果，并因此与医方在不良后果产生的原因、性质以及因果关系
13、等方面的认识产生分歧或争议，需经过法律途径解决的医患行为，是医疗纠纷中最常见的一种类型。 疾病的诊断治疗主要是医生的职责，单需要护士的全过程参与，而且护理活动本身就是治疗行为的一部分。对某些不当损害后果的发生很难区分是医生的过失、护士的过失还是其他医技人员的过失。因此，护士在其他日常过程中，应该提高医疗事故防范意识，避免其发生。【案例1】 一位84岁的患者因患高血压、肺部感染于2002年1月28日收入一家医院治疗。当晚10时，患者起床小便在床边跌倒。经核磁共振等检查，患者的疾病与本次床边跌倒无直接因果关系。3月15日，患者病情恶化经抢救无效死亡。分析：首先需要指出，患方以“护理不力造成医疗事故
14、”为由向人民法院提出诉讼，不属于法院接受的范围。此案无证据表明跌倒后直接加剧或促进了患者的病情恶化，因此难以确定二者之间的因果关系。医院有保障患者安全的义务，但患者在医院跌倒如果不是远方主观或客观造成，其过错责任完全在患方。误解性医疗纠纷（无医疗过失纠纷） 是指虽然医疗服务提供者的医疗服务行为是指虽然医疗服务提供者的医疗服务行为本身无过失，或求医人出现的医疗后果系本身无过失，或求医人出现的医疗后果系疾病正常转归。但因求医人和或其家属的疾病正常转归。但因求医人和或其家属的认识和专业知识局限，或因义务人员的解认识和专业知识局限，或因义务人员的解释、态度等因素导致他们认为医疗后果非释、态度等因素导致
15、他们认为医疗后果非正常的后果，从而发生要求医疗服务提供正常的后果，从而发生要求医疗服务提供者承担责任的行为。误解性医疗纠纷是目者承担责任的行为。误解性医疗纠纷是目前最常见的纠纷类型之一。医患沟通障碍前最常见的纠纷类型之一。医患沟通障碍是最常见的原因之一。是最常见的原因之一。输血（或血液制品)导致异常反应与感染纠纷 是指在给患者进行输血治疗的过程中，由于对输血血液的血型检查、品质检查等存在的缺陷、对接受输血的患者输血后出现输血反应与症状未给予及时的观察和处理，致使接受输血的患者出现输血反应并与并发症而产生的医患行为。因输血或输入血液制品导致医疗纠纷事件已经呈上升趋势。【案例2】 患者因胃溃疡大出
16、血并失血性休克入院治疗。其同室病友一位57岁结肠癌患者黄某。患者刘某血型为B型，黄某血型为O型。住院第二天，两人因病情治疗均需输血200ml，护士李某带实习护士林某进行输血操作。经核对患者的姓名、床号、血型后，正待给刘某输血时，突然有人叫李某接长途电话，李某即放下工作吩咐林某执行操作。李某接完电话后，见两名患者均已输上血，就与林某一起离开病室。 约25分钟后，患者黄某突然全身发冷，大汗淋漓，即让刘某呼叫医务人员。经治大夫赶到后，考虑为输血反应，即停止输血。20分钟后刘某也开始出现畏寒、全身荨麻疹等症状。考虑为输血反应，即停止输血。 经核对两名患者的输血袋，发现护士将两位患者的血颠倒输入。结果，黄某病情进一步恶化，终因抢救无效而死亡。（评析）这是一起由于护士违反规章制度和操作常规而造成的医疗损害事件。出现输血反应后，证明的关键证据收集从以下方面注意收集、检查输血袋的标签收集、检查输血袋内残留血液的血型以及其他品质，有条件的要进行细菌培养尽快抽取接受患者的血清出现溶血反应，注意收集尿液检查尿胆原和尿胆素的含量输血反应导致死亡，应及时进行尸检。【案例3】 一患者术中输血200ml，输血后2小
