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1、张张 君君2015.11.91汇报病历汇报病历2疾病简介疾病简介3护理诊断护理诊断4护理措施护理措施5健康教育健康教育汇报病史汇报病史l患者：张宗载，男，80岁l入院日期：2015年11月02日l中医诊断：虚劳(气虚血瘀）l西医诊断：右大腿脂肪肉瘤切除术后复发右大腿手术部位窦道形成引流术后失血性贫血低蛋白血症高血压3级（极高危组）慢性胆囊炎伴胆囊多发结石脑梗塞后遗症汇报病史汇报病史l主诉：右大腿脂肪肉瘤切除术后2年余，加重伴头晕、乏力5月l现病史：患者于2013年4月发现右侧大腿根部肿物，并逐渐出现右下肢肿胀、乏力，于5月21日就诊于我院，行CT检查示“右侧股骨内侧肌内类圆形多房囊性病灶，考虑
2、恶性软组织肿瘤”，2013年6月3日于我院骨科行“右大腿肿物切除术”，术后给予调节免疫、营养神经、口服中药等治疗。2014年1月2日患者再次发现右大腿多发肿物，伴右下肢水肿、乏力，遂如我科复查，行相关检查提示“肿瘤复发，转移可能”，2014年1月25日于中国人民解放军总医院行“右大腿软组织肉瘤术后复发血管神经探查肿瘤扩大切除加放射性粒子植入术”，术后因手术伤口部位局部肿胀明显，后入住我科行下肢体表包块彩超示右侧大腿切口下方血肿形成，给予穿刺引流并留置引流管。汇报病史汇报病史现病史：之后患者手术伤口部位窦道形成，并持续引流出黄色浑浊液体，引流量逐渐减少，于2014年11月拔除引流管，引流部位偶有
3、少量渗液。患者术后间断于我院我科住院治疗，期间发现右侧腹股沟区肿物，并呈进行性增大，经行各项检查确诊为肿瘤复发转移。2015年3月下旬开始出现右侧腹股沟区肿物破溃，伴有破溃部位渗脓渗血，呈菜花样改变，间断给予清洁换药预防感染，给予康复新液、云南白药外用止血维持治疗。2015年6月开始患者自觉右下肢憋胀肿痛加重，伴头晕、乏力明显，为求进一步诊治而就诊于我科并收治入院。现在症：右侧腹股沟区肿物破溃，破溃表面渗出明显伴慢性渗脓渗血，呈菜花样改变，右下肢憋胀肿痛明显，时觉头晕、乏力，精神食欲欠佳，大便偏干，小便正常。汇报病史汇报病史l既往史：高血压病史10余年，血压最高180/85mmHg，目前未予口
4、服药物，血压基本正常。脑梗塞病史5年，慢性胆囊炎伴胆结石病史3年余。否认糖尿病及心脏病史，无结核、肝炎病史，有输血史，否认食物、药物过敏史。l专科检查：神疲倦怠，贫血貌，右侧腹股沟处可见一17*15cm大小肿物，表面破溃伴渗出明显，呈菜花样改变，语声低弱、呼吸平稳。右下肢肌力3级，肌张力正常，左侧肢体肌力及肌张力正常，右下肢中度可凹性浮肿。右下肢憋胀肿痛明显，时觉头晕、乏力，精神食欲欠佳，大便偏干，小便正常。舌质淡暗，苔白稍腻，脉沉涩。汇报病史汇报病史l辅助检查l血清白蛋白示：白蛋白24.2g/L。（2015年9月5日，山西大医院）l血常规示红细胞计数2.421012/L、血红蛋白52.6g/
5、L、红细胞比容0.173L/L（2015年10月28日，山西大医院）l危急值报告记录l2015-11-03上午14时30分检验科报危急值血红蛋白46.9g/L，向患者及其家属（弟弟）交代病情，患者目前处于恶性肿瘤恶液质状态，存在失血性贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，可能引起重要脏器缺血缺氧而危及生命，需要积极输血、输注白蛋白、纠正电解质紊乱，患者及家属需要考虑后决定。诊疗计划诊疗计划l1.中医科疾病护理常规，l2.右侧大腿脂肪肉瘤切除术后护理常规，l3、高血压、脑梗塞、慢性胆囊炎伴胆囊结石病人护理常规；l4.病危通知，一级护理，持续心电监测、血氧饱和度监测；l5、低盐低脂肪高蛋白饮食；l6.口服
6、氯芬待因片缓解疼痛，口服马栗种子提取物片改善循环；口服麻仁软胶囊、乳果糖口服液改善大便；l诊疗计划诊疗计划l7、每日给予肿瘤破溃部位清洁换药，并予云南白药外用止血，甲硝唑氯化钠注射液冲洗抗感染；l8.中医治以行气健脾、散结通络：l（1）给予口服麻仁软胶囊行气健脾通便；l（2）给予针灸治疗，取穴：l内关（双）阳陵泉（双）足三里（双）风市（双）l委阳（双）丰隆（双）公孙（双）太溪（双）l平补平泻，得气后留针30分钟疾病简介疾病简介l脂脂肪肉瘤(liposarcoma)是起源于脂肪细胞和向脂肪细胞分化的不同阶段的间叶细胞的一种恶性肿瘤，发病率占软组织恶性肿瘤的第2位或第3位。l(一一)发病原因发病原
7、因l病因尚不明。要看实际病情。l(二二)发病机制发病机制l发病机制还不清楚。l(三三)典型症状典型症状:l1.本病男性多见，常发生于中老年人(3080岁，平均50岁)，多见于下肢，特别是股部，也可见于臀，上肢，颈和躯干等处。疾病简介疾病简介l(三三)典型症状典型症状:l2.皮损呈结节状或分叶状，常较大，直径220cm不等(平均10cm)，质软，有的有囊样感，边界较清，一般无疼痛。l3.大多仅局部浸润性生长，切除后易复发，低分化者易转移，多转移至肺和肝。l根据临床表现，皮损特点，组织病理特征性即可诊断。l(四四)组织病理：组织病理：l肿瘤一般发生于深部软组织再扩展至皮下组织，少数发生于皮下组织，
8、从真皮中发生者罕见，可发生于原来没有成熟脂肪细胞组织存在的部位，根据组织瘤细胞类型，肿瘤可分为4型：分化良好型，黏液样型，圆形细胞型，多形型脂肪肉瘤。疾病简介疾病简介l(五五)治疗治疗 ll手术治疗是脂肪肉瘤治疗中的第一选择。局部的广泛切除，手术治疗是脂肪肉瘤治疗中的第一选择。局部的广泛切除，是减少复发、转移的有效措施。因为脂肪肉瘤淋巴结转移罕是减少复发、转移的有效措施。因为脂肪肉瘤淋巴结转移罕见，引流区淋巴结清扫多无必要。放射治疗的意义，有文献见，引流区淋巴结清扫多无必要。放射治疗的意义，有文献报道粘液型脂肪肉瘤放射治疗较敏感。但总体来讲放射治疗报道粘液型脂肪肉瘤放射治疗较敏感。但总体来讲放
9、射治疗对脂肪肉瘤不是主要治疗手段，我们多用于肿瘤边缘切除的对脂肪肉瘤不是主要治疗手段，我们多用于肿瘤边缘切除的病人，防止局部复发，对于局部能行根治性切除或广泛切除病人，防止局部复发，对于局部能行根治性切除或广泛切除的病人，术后放疗意义不大。化疗由于高分化脂肪肉瘤恶性的病人，术后放疗意义不大。化疗由于高分化脂肪肉瘤恶性度低，转移的可能性小，化疗意义不大。对于恶性度较高的度低，转移的可能性小，化疗意义不大。对于恶性度较高的类型为术后防止转移，可以行化疗。类型为术后防止转移，可以行化疗。疾病简介疾病简介l(五五)治疗治疗l由于现在尚无对脂肪肉瘤特效的化疗药物，我们多采用联合由于现在尚无对脂肪肉瘤特效
10、的化疗药物，我们多采用联合化疗，常用的药物有阿霉素化疗，常用的药物有阿霉素ADM、顺铂、顺铂DDP、环磷酰胺、环磷酰胺CTX、长春新碱长春新碱VCR对于发现临床转移以前的微小转移灶有治疗意对于发现临床转移以前的微小转移灶有治疗意义。由于脂肪肉瘤的组织学型多，根据文献报道及我们自己义。由于脂肪肉瘤的组织学型多，根据文献报道及我们自己的经验，高分化型及粘液型脂肪肉瘤预后较好，的经验，高分化型及粘液型脂肪肉瘤预后较好，5年生存率可年生存率可达达80%左右，多形型、圆细胞型、去分化型脂肪肉瘤预后差，左右，多形型、圆细胞型、去分化型脂肪肉瘤预后差，5年生存率年生存率20%50%。转移以血行转移为主，多转
11、移到肺。转移以血行转移为主，多转移到肺。疾病简介疾病简介l(六六)预后预后l黏液样型(myxoidtype)为低分化肿瘤，自皮下转移少见，但易复发。可向圆形细胞型转化。圆形细胞型(roundcelltype)恶性度高。l本病暂无有效预防措施，早发现早诊断是本病防治的关键。疾病简介疾病简介l脂肪瘤与脂肪肉瘤有什么明显区别吗？脂肪瘤与脂肪肉瘤有什么明显区别吗？l有区别的，很大区别，脂肪瘤是良性的，脂肪肉瘤是恶性的一般脂肪瘤手术切除就可以了，脂肪肉瘤则需要大范围的切除，并且需要在后续的治疗中化疗等。护理诊断护理诊断1舒适的改变舒适的改变2焦虑焦虑3知识缺乏知识缺乏4有感染的危险有感染的危险5潜在并发
12、症：下肢血栓性静脉炎潜在并发症：下肢血栓性静脉炎护理诊断：舒适的改变护理诊断：舒适的改变l原因：原因： 1.伤口疼痛；伤口疼痛； 2.下肢肿胀明显；下肢肿胀明显；l目标：病人的不适感逐渐减轻。目标：病人的不适感逐渐减轻。l护理措施：护理措施： 心理护理：做好病人的心理疏导，说明疼痛的原因心理护理：做好病人的心理疏导，说明疼痛的原因和恢复过程及缓解疼痛的办法。和恢复过程及缓解疼痛的办法。 药物治疗：药物治疗：口服氯芬待因片缓解疼痛，口服马栗种口服氯芬待因片缓解疼痛，口服马栗种子提取物片改善循环；子提取物片改善循环； 饮食饮食 ：低盐低脂肪高蛋白饮食低盐低脂肪高蛋白饮食 保持床铺的平整、干净、舒适
13、。保持床铺的平整、干净、舒适。护理诊断：焦虑护理诊断：焦虑l原因：原因： 与癌症的诊断、治疗及经济开支有关。与癌症的诊断、治疗及经济开支有关。l护理目标：护理目标： 病人焦虑的情绪缓解，积极主动配合治疗。病人焦虑的情绪缓解，积极主动配合治疗。l护理措施：护理措施： 心理护理：热心与病人交谈，介绍有关疾病的知识，让病人心理护理：热心与病人交谈，介绍有关疾病的知识，让病人正确认识疾病。缓解其紧张焦虑的心理，增强治病的信心。正确认识疾病。缓解其紧张焦虑的心理，增强治病的信心。 环境支持：给病人提供安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不环境支持：给病人提供安静、舒适的睡眠环境，减少夜间不必要的治疗程序，保证
14、患者每晚必要的治疗程序，保证患者每晚7-8小时的睡眠。小时的睡眠。护理诊断：知识缺乏护理诊断：知识缺乏l原因：原因： 缺乏疾病相关的治疗、护理知识。缺乏疾病相关的治疗、护理知识。l护理目标：护理目标： 病人能说出与疾病治疗和护理知识。病人能说出与疾病治疗和护理知识。l护理措施：护理措施： 热心与病人交谈，介绍有关疾病的知识，让病人正确热心与病人交谈，介绍有关疾病的知识，让病人正确认识疾病。缓解其紧张焦虑的心理，增强治病的信心。认识疾病。缓解其紧张焦虑的心理，增强治病的信心。护理诊断：有感染的危险护理诊断：有感染的危险l原因：原因： 肿瘤部位破溃肿瘤部位破溃l护理目标：护理目标： 患者没有发生明
15、显的感染征象。患者没有发生明显的感染征象。l护理措施：护理措施： 密切观察体温变化，注意有无感染征象（咳嗽、咳密切观察体温变化，注意有无感染征象（咳嗽、咳痰、肺部听诊湿啰音等）痰、肺部听诊湿啰音等） 每日给予肿瘤破溃部位清洁换药，并予云南白药外每日给予肿瘤破溃部位清洁换药，并予云南白药外用止血，甲硝唑氯化钠注射液冲洗抗感染；用止血，甲硝唑氯化钠注射液冲洗抗感染；潜在并发症：下肢血栓性静脉炎潜在并发症：下肢血栓性静脉炎l原因：长时间卧床l护理目标：病人没有发生并发症。l护理措施：嘱家属可为病人多揉揉小腿的肌肉，多协助病人翻身。 健康教育健康教育l1.心理护理心理护理l要加强心理护理，给予病人心理
16、安慰，帮助建立积极情绪，要加强心理护理，给予病人心理安慰，帮助建立积极情绪，使病人消除焦虑、恐惧、不安的情绪，避免其不必要的精神使病人消除焦虑、恐惧、不安的情绪，避免其不必要的精神压力，以正常的心理状态配合诊断、治疗，锻炼坚强意志，压力，以正常的心理状态配合诊断、治疗，锻炼坚强意志，对生活充满希望，这是战胜癌症的重要精神支柱。多和病人对生活充满希望，这是战胜癌症的重要精神支柱。多和病人接近与多谈心交流是最好的疏导方式，有利于理解病人的心接近与多谈心交流是最好的疏导方式，有利于理解病人的心理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流，理状态。医生、护士与家属都应掌握语言交流和非语言交流，后者指态度、姿势、行为表现等。后者指态度、姿势、行为表现等。健康教育健康教育l1.心理护理心理护理l首要的是，具有同情心，语言亲切，态度诚恳，努力创造一首要的是，具有同情心，语言亲切，态度诚恳，努力创造一种良好的气氛。使病人感到他周围的人，尤其护士、家属，种良好的气氛。使病人感到他周围的人，尤其护士、家属，对他同情和理解。有时只须坐在病人身旁，就体现出对他的对他同情和理解。有时只须坐在病人身旁，就
