【儿科学】急性肾小球肾炎课件

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1、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎Acute glomerulonephritis(AGN)1 1、掌握掌握急性肾小球肾炎的临床表现及诊断。急性肾小球肾炎的临床表现及诊断。2 2、掌掌握握急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎的的一一般般病病例例与与严严重重病例的处理。病例的处理。3 3、熟悉急性肾小球肾炎的鉴别诊断。、熟悉急性肾小球肾炎的鉴别诊断。4 4、了了解解急急性性肾肾小小球球肾肾炎炎的的病病因因、发发病病机机制制、病理、病理生理病理、病理生理及预后与预防。及预后与预防。目的要求目的要求1 1、急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎一般病例一般病例与与严重病例严重病例的鉴的鉴 别及治疗原则。别及治疗原则。2

2、2、急性肾炎与慢性肾炎急性发作的、急性肾炎与慢性肾炎急性发作的临床鉴别临床鉴别 要点。要点。3 3、急性肾炎非典型病例的、急性肾炎非典型病例的特点特点及诊断。及诊断。急性肾小球肾炎的重点、难点、疑点急性肾小球肾炎的重点、难点、疑点急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎前言前言 AGN，指一组不同病因所致的感染后，指一组不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小免疫反应引起的急性两侧肾脏弥漫性肾小球非化脓性炎性病变，临床以球非化脓性炎性病变，临床以水肿、少尿、水肿、少尿、血尿及高血压血尿及高血压为主要表现，预后良好，但为主要表现，预后良好，但如处理不当也可于急性期死于肺水肿、高如处理不当也可

3、于急性期死于肺水肿、高血压脑病或血压脑病或ARF。绝大多数为链球菌感染。绝大多数为链球菌感染后所致，称之为后所致，称之为APSGEN，即通常临床所，即通常临床所谓的急性肾炎。谓的急性肾炎。v由由A A组组溶溶血血性性链链球球菌菌（主主要要为为1212型型）感感染染后引起的免疫反应性疾病。后引起的免疫反应性疾病。感染性感染性 链球菌感染后（链球菌感染后（APSGN） 非链球菌非链球菌感染后感染后除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌病毒病毒支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 钩端螺旋体钩端螺旋体病病 因因 主主要要发发病病机机制制为为抗抗原原抗抗体体免免疫疫复复合合物

4、物引起肾小球毛细血管炎症病变。引起肾小球毛细血管炎症病变。发病机制与病理生理发病机制与病理生理诱发自身免疫诱发自身免疫激活补体激活补体形成循环免疫复合物形成循环免疫复合物原位免疫复合物原位免疫复合物肾小球炎症病变肾小球炎症病变肾小球基底膜破坏肾小球基底膜破坏内皮和系膜细胞增生内皮和系膜细胞增生毛细血管腔闭塞毛细血管腔闭塞肾小球滤过率肾小球滤过率球管失衡球管失衡钠钠/ /水潴留水潴留血容量增加血容量增加少尿，无尿少尿，无尿水肿水肿高血压、急高血压、急性循环充血性循环充血血尿血尿蛋白尿蛋白尿管型尿管型尿急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图链球菌致肾炎菌株链球菌致肾炎

5、菌株 抗原成分抗原成分本病本病的新进展及尚未解决而有待解决的问题的新进展及尚未解决而有待解决的问题2 2、目目前前急急性性肾肾炎炎发发病病机机制制尚尚不不十十分分清清晰晰，如如何何针针对对其其发发生生机机制制采采用用相相应应治治疗疗是是目目前一个亟待解决的问题。前一个亟待解决的问题。1 1、新新进进展展为为研研究究引引起起急急性性肾肾炎炎发发生生的的抗抗原原成成分分，目目前前认认为为可可能能为为链链球球菌菌分分泌泌神神经经氨氨酸酸酶酶水水解解患患儿儿IgGIgG残残基基，引引起起自自身身抗抗原原暴暴露露而而引起的免疫反应。引起的免疫反应。病理病理 典型：典型：呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。

6、呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变。 特点：特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征：电镜特征：可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶 状驼峰样分布。状驼峰样分布。 正正常常肾肾小小球球（上皮细胞）（上皮细胞）上上皮皮下下驼驼峰峰状状沉沉积积上皮细胞上皮细胞示意图示意图弥漫性弥漫性毛细毛细血管内血管内渗出渗出-增生性增生性肾小肾小球肾炎。球肾炎。注意内皮增注意内皮增殖（箭头）殖（箭头）系膜细胞系膜细胞中性粒细胞中性粒细胞内皮细胞内皮细胞上皮上皮细胞细胞驼驼峰峰急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理

7、急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎病理病理驼驼峰峰基基底底膜膜急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现(一一)前驱感染前驱感染 皮肤皮肤咽部咽部A A组组溶血性链球菌溶血性链球菌(二二)典型表现典型表现 水水 肿肿 (swollen) 血血 尿尿 ( hematuria)高血压高血压 (hypertension)急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现1.1.水肿水肿(swollen) (swollen) 、尿少、尿少(oliguria)(oliguria)（1 1）水肿先始于眼睑，晨起明显，）水肿先始于眼睑，晨起明显，2 23 3 天，波及全身；天，波及全身；（2 2）为轻中度非凹陷性水肿

8、；）为轻中度非凹陷性水肿；（3 3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；（4 4）1 12 2周尿量增多浮肿消退；周尿量增多浮肿消退；急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现 最早出现和最常见最早出现和最常见 的症状的症状 下行性下行性 非凹陷性非凹陷性问题问题: :在在AGN,AGN,尿量的减少反映了什么尿量的减少反映了什么? ? 尿的多少直接反映肾小球的滤过功能尿的多少直接反映肾小球的滤过功能, ,在在AGNAGN时时, ,尿量的明显减少反映了肾功能损害。尿量的明显减少反映了肾功能损害。 尿量是观察肾功能的主要指征之

9、一，与病尿量是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。情及预后密切相关。 在临床上观察尿量是观察在临床上观察尿量是观察AGNAGN病情变化的病情变化的关键指标。关键指标。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现2.2.血尿血尿(hematuria)(hematuria) (1) (1)起病时起病时几乎几乎都有血尿都有血尿, ,50%70%肉眼血尿；肉眼血尿； (2) (2)血尿的颜色与尿的酸碱度有关；血尿的颜色与尿的酸碱度有关； (3) (3)肉眼血尿肉眼血尿1 12 2周消失转为镜下血尿；周消失转为镜下血尿； (4) (4)血尿明显并不影响预后，但与感染、活动有血尿明显并不影响预

10、后，但与感染、活动有 关；关； 蛋白尿蛋白尿(proteinuria)(proteinuria)：程度不等，有程度不等，有20%可可 达肾病水平。达肾病水平。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现Three urine samples are shown. The one at the left shows a red, cloudy appearance. The one in the center is red but clear. The one on the right is yellow, but cloudy.急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现急性肾小球肾炎急性肾小

11、球肾炎临床表现临床表现血尿血尿 肉眼血尿肉眼血尿（gross hematuria） 镜下血尿镜下血尿（microscopic hematuria）3.高血压高血压(hypertension)(hypertension)（1 1）30%80%病例有血压增高。病例有血压增高。 小儿高血压标准：小儿高血压标准： 学龄儿童学龄儿童130/90 130/90 mmHg 学龄前儿童学龄前儿童120/80 120/80 mmHg（2 2）一般在）一般在1 12 2周周内随着尿量增多血压恢复正常。内随着尿量增多血压恢复正常。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重表现严重表现严重循环充血严重循环充血(

12、severity cycle hyperemia) (severity cycle hyperemia) 高血压脑病高血压脑病(hypertensive encephalopathy) (hypertensive encephalopathy) 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure)(acute renal failure) 见见于于疾疾病病早早期期（2 2周周内内）病病情情危危重重，需需及时抢救。及时抢救。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重病例严重病例-严重循环充血严重循环充血 A.A.水钠潴留，血容量增加；水钠潴留，血容量增加；B.B.毒素损害

13、心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿；C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。 严重循环充血机机理理 心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律；呼呼吸吸增增快快、咳咳嗽嗽、端端坐坐呼呼吸吸、颈颈静静脉脉怒怒张张、肺肺底底可可闻闻细细小小湿湿罗罗音音，严严重重者者吐吐出出粉粉红红泡泡沫沫痰；痰；肝短时间内增大；肝短时间内增大；烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷；水肿加重、尿少；水肿加重、尿少；常发生在起病常发生在起病一周内一周内，少数突然发生。，少数突然发生。临床表现临床表现注意！ 不不是是心心肌肌泵泵功功能能衰衰竭竭，而而是是水水钠潴留使血容量增多引起。钠潴留使血容

14、量增多引起。严重病例严重病例-高血压脑高血压脑病病 （1 1） 机理：脑血管痉挛脑缺氧、脑水肿机理：脑血管痉挛脑缺氧、脑水肿 （2 2）早期征象：）早期征象： 血血压压升升高高，恶恶心心呕呕吐吐，头头痛痛，不不同同程程度度意意 识识障障碍碍（嗜嗜睡睡，昏昏睡睡），12122424小小时时可可发发生生高高血血压压脑病。脑病。 （3 3）诊断标准：诊断标准： A A、BP BP 140/90 140/90 mmHg（多多数数150-160/100-110 150-160/100-110 mmHg） B B、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥、昏迷。、视力障碍（复视或一过性失明）惊厥、昏迷。 急性肾小

15、球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现严重病例严重病例-急性肾衰竭急性肾衰竭 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降急性肾衰竭急性肾衰竭少尿或无尿少尿或无尿 氮质血症氮质血症 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 电解质紊乱电解质紊乱 （BUN6.4mmol/LBUN6.4mmol/L Cr62.0 Cr62.0 mol/L mol/L ）急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床表现临床表现无症状性急性肾炎无症状性急性肾炎 肾外症状性急性肾炎肾外症状性急性肾炎以肾病综合征为以肾病综合征为表现表现的急的急性肾炎性肾炎不典型表现不典型表现急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎实验室检查实验室检查 尿常规：尿常规： 蛋白、蛋白、蛋白、蛋

16、白、RBC或管型或管型或管型或管型急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎实验室检查实验室检查ASOASO：10-14d10-14d开始升高开始升高 3-5w 3-5w高峰，高峰，3-6m3-6m恢复恢复ESRESR：显著显著代表疾病的活动性；代表疾病的活动性；2-3m2-3m 恢复，增高程度与疾病严重度无关恢复，增高程度与疾病严重度无关 C3C3：2w2w内内 6-8w6-8w恢复恢复急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床诊断临床诊断急性肾炎诊断要点：急性肾炎诊断要点： 血清血清C3，伴或不伴，伴或不伴ASO 起病起病1-3w有链球菌的前驱期感染有链球菌的前驱期感染 临床出现水肿、少尿、血尿临床出现水肿、少尿、血尿 、高血压、高血压 尿检有尿检有RBC、蛋白、管型、蛋白、管型 14岁女孩岁女孩:因颜因颜面部水肿面部水肿6天天,少少尿尿3天入院。天入院。 既既往无类似病史。往无类似病史。 检查：全身浮检查：全身浮肿（非凹陷性）肿（非凹陷性），心肺无异常，心肺无异常，无腹水征。无腹水征。补充补充 ？1. 病史病史: 2. 查体查体: 前驱感染前驱感染?BP? 3. 实验室实验室: (1) 尿常规尿常规 (