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1、临床医学基础临床医学：研究人类的生命现象，以及疾病发生、发展、防治规律的理论与实践相结合的学科。循证医学：慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者治疗措施。 临床医学基础 内科学基础-诊断 外科学基础-外科总论 影像诊断学2临床医学基础病历及其重要性病历及其重要性3临床医学基础主 要 内 容病历的病历的定义定义病历的重病历的重要性要性病史的内病史的内容容4临床医学基础定 义病病历历是是指指医医务务人人员员在在医医疗疗活活动动过过程程中中形形成成的的文文字字、符符号号、图图表表、影影像像、切切片片等等资资料料的的总总和，包括门和，包括门( (急急) )诊病历和住院病历。诊病历和住院
2、病历。 病病历历书书写写是是指指医医务务人人员员通通过过问问诊诊、查查体体、辅辅助助检检查查、诊诊断断、治治疗疗、护护理理等等医医疗疗活活动动获获得得有有关关资资料料，并并进进行行归归纳纳、分分析析、整整理理形形成成医医疗活动记录的行为。疗活动记录的行为。5临床医学基础定 义对疾病的对疾病的诊断诊断诊断诊断和和治疗治疗治疗治疗具有重要的意义。具有重要的意义。临临床床医医生生：疾疾病病的的发发生生、发发展展情情况况、诊诊治治经过、预后和转归。经过、预后和转归。非非临临床床医医生生：分分析析、判判断断病病史史的的真真实实性性、可可靠靠程程度度，丰丰富富自自己己的的专专业业知知识识，提提高高处处事能
3、力。事能力。6临床医学基础 第一节第一节 病历的重要性病历的重要性7临床医学基础病历的重要性 一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护一、病历是对病人疾病的诊断、治疗、护理以及预后估计的重要依据，也是健康记理以及预后估计的重要依据，也是健康记录的一部分。录的一部分。 病人复诊时，病历对其诊断和治疗都病人复诊时，病历对其诊断和治疗都具有参考价值。具有参考价值。8临床医学基础病历的重要性 二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理二、可以总结诊疗经验，提高医疗和护理水平；水平； 充实和丰富临床教学内容；充实和丰富临床教学内容； 进行科学研究的主要原始资料。进行科学研究的主要原始资料。9临床医学基础病历的重要
4、性三、完整的病历记录具有法律依据。三、完整的病历记录具有法律依据。 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据。医疗事故评定的法律依据。 病历书写规范化及依法管理是衡量依法治病历书写规范化及依法管理是衡量依法治院的标准，同时又是病历举证能力的标示。院的标准，同时又是病历举证能力的标示。10临床医学基础病案质量管理完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措完整的病历是确定诊断、制定治疗和预防措施的根据施的根据病案首页病案首页-数据效应数据效应病历书写、病程记录病历书写、病程记录-核心制度核心制度辅助检查报告单辅助检查报告单-技术水平与管理质量技术水
5、平与管理质量11临床医学基础病案质量管理病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是病案质量是医院管理水平的主要标志之一，是医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的医疗质量水平的综合反映，是基础医疗工作的关键环节。关键环节。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案质量直接影响等级医院的评审成绩。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。病案为医院开展科研提供了真实可信的数据。是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依是衡量教学医院医疗质量和教学质量的重要依据之一。据之一。12临床医学基础 20102010年年3 3月月1 1日日颁颁布布的的病病历历书书写写基基本本规规范范，对对各各医医疗疗机机构构的的
6、病病历历书书写写行行为为进进行行详详细细规规范范，以以提提高高病病历历质质量量，保保障障医医疗疗质质量量和和安安全全。其其中中，对对医医患患双双方方易易发发生生误误解解、争争执执的的环环节节，提出了明确要求。提出了明确要求。13临床医学基础一份完整的病历包括一份完整的病历包括：住院病案首页住院病案首页 住院病历住院病历住院病历住院病历（入院记录）（入院记录）病程录（首次病程录、上级医师查房录、一病程录（首次病程录、上级医师查房录、一般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、般病程录、操作记录、转科记录、接收记录、阶段小结、各种病例讨论记录等）阶段小结、各种病例讨论记录等）手术记录手术记录会诊记录
7、会诊记录14临床医学基础各种知情同意书各种知情同意书护理病历护理病历医患沟通记录医患沟通记录各项检查报告各项检查报告出院小结出院小结体温单体温单医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）医嘱单（长期医嘱、临时医嘱）15临床医学基础住院病历包括：住院病历包括：vv病史病史vv体格检查体格检查vv实验室及器械检查实验室及器械检查vv诊断诊断vv医师签名医师签名16临床医学基础第二节第二节 病史的内容病史的内容17临床医学基础病历书写基本规范 病历书写应当病历书写应当客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及客观、真实、准确、及时、完整、规范时、完整、规范时、完整、规范时、完整、规范。 病历书写
8、应当使用蓝黑墨水、碳素墨病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。合病历保存的要求。 18临床医学基础病历书写基本规范 病历书写应当使用中文，通用的外病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。疾病名称等可以使用外文。 病历书写应规范使用病历书写应规范使用医学术语医学术语，文字，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
9、标点正确。19临床医学基础病史的内容n n一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史既往史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史20临床医学基础一般项目（general data） 包括：姓名、性别、年龄、民族、包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、婚姻状况、出生地、职业、工作单位、地址、病史陈述者、入院时间、记录地址、病史陈述者、入院时间、记录时间。时间。21临床医学基础南京医科大学第二附属医院住院病历姓名姓名 职业职业性别性别 工作单位工作单位年龄年龄 家庭住址家庭住址民族民族 病史陈述者（可靠程度）病史陈述者（可靠程度）婚姻婚姻 入
10、院日期入院日期籍贯籍贯 记录日期记录日期22临床医学基础病史的内容n n一般项目一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史既往史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史23临床医学基础主 诉（chief complaints）vv主诉：指促使患者就诊的主要症状主诉：指促使患者就诊的主要症状( (或或体征体征) )及持续时间。及持续时间。vv确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，确切的主诉可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。并提供对某系统疾患的诊断线索。vv要求要求要求要求：不超过：不超过2020字；导致第一诊断字；导致第一诊断24临床医学基础主 诉
11、（chief complaints） 主诉应用一两句话加以概括，并同时注主诉应用一两句话加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。明主诉自发生到就诊的时间。 如：发热、咳嗽如：发热、咳嗽5 5天天 对当前无症状，诊断资料和入院目的又对当前无症状，诊断资料和入院目的又十分明确的患者。十分明确的患者。 如：确诊肺癌如：确诊肺癌3 3月，入院化疗。月，入院化疗。25临床医学基础主 诉（chief complaints） 尽尽可可能能用用病病人人自自己己描描述述的的症症状状。对对于于病病程程较较长长、病病情情比比较较复复杂杂的的病病例例，由由于于症症状状、体体征征较较多多，或或由由于于病病人人诉诉说
12、说太太多多，应应该该结结合合整整个个病病史史，综综合合分分析析以以归归纳纳出出更更能能反反映映其其患患病病特特征征的的主主诉。诉。 如如：2020年年前前发发现现心心脏脏杂杂音音，心心悸悸、气短一月气短一月26临床医学基础主 诉（chief complaints）n n常见的错误：1 1、过于口语化，表达不精确、过于口语化，表达不精确 例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、例：吐血、拉肚子、睡不着觉；开刀、验血等验血等2 2、患者有症状，却用体征或病名来代替、患者有症状，却用体征或病名来代替 例：腹部肿块例：腹部肿块2 2月（腹痛）；白血病入月（腹痛）；白血病入院化疗（发热）；糖尿病院化疗（发热）
13、；糖尿病6 6月月27临床医学基础3 3、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状、以次要症状为主诉，或遗漏重要症状 例：腹胀、纳差例：腹胀、纳差1010天（风心）天（风心） 腹痛一小时（呕血）腹痛一小时（呕血）4 4、过简或过繁、过简或过繁 例例：（反复）：（反复）全身抽搐全身抽搐2020年，肢体乏力年，肢体乏力2020天天5 5、主诉无时限或时限错误、主诉无时限或时限错误 例：黑便例：黑便3 3次次6 6、与现病史内容不符、与现病史内容不符28临床医学基础病史的内容n n一般项目一般项目n n主诉主诉n n现病史现病史n n既往史既往史n n系统回顾系统回顾n n个人史个人史n n家族史家族史29
14、临床医学基础现病史(history of present illness)病史中的主体部分，即最重要的部分。它记录患者患病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。30临床医学基础现病史(history of present illness) 发病情况发病情况 主要症状特点及其发展变化情况主要症状特点及其发展变化情况 伴随症状伴随症状 发病后诊疗经过及结果发病后诊疗经过及结果 睡眠和饮食等一般情况的变化睡眠和饮食等一般情况的变化 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 31临床医学基础现病史(history of present illness)1.1.病因与诱因
15、：有助于明确诊断及拟病因与诱因：有助于明确诊断及拟定治疗措施。定治疗措施。 病因：外伤、中毒、感染病因：外伤、中毒、感染 诱因：受凉、情绪、环境的改变、诱因：受凉、情绪、环境的改变、起居饮食失调起居饮食失调32临床医学基础n n常见错误常见错误举例：诱因描写错误举例：诱因描写错误主诉：反复发热主诉：反复发热1010天，牙齿出血天，牙齿出血5 5天天现病史：患者于现病史：患者于1010天前，因天前，因“ “感冒感冒” ”后发热，热后发热，热型为不规则发热，最高达型为不规则发热，最高达39C39C，有时能自行退热，有时能自行退热，在当地医院按在当地医院按“ “感冒感冒” ”治疗，无明显疗效。治疗，
16、无明显疗效。5 5天前天前出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常出现牙齿出血，持续难止，血常规检查发现异常（体格检查略）（体格检查略）辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白辅助检查：骨髓细胞学检查：急性淋巴细胞性白血病。血病。入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。入院诊断：急性淋巴细胞性白血病。33临床医学基础现病史(history of present illness)2. 2.起病的情况与时间起病的情况与时间 uu起病的情况起病的情况-鉴别诊断鉴别诊断 起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破起病急骤：如脑栓塞、心绞痛、动脉瘤破裂和急性胃肠穿孔等；裂和急性胃肠穿孔等；起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜起病缓慢：如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。病等。疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象成常发生于睡眠时；脑出血、高血压危象常发生于激动或紧张状态时。常发生于激动或紧张状态时。34临床医学基础现病史(history of present illness)2. 2. 起病的情况与时间起病的情况与时间 uu患患病病
