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1、 攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿“126”顶板事故调查报告 2022年1月26日14时27分，攸县来炭里矿业有限公司柏树屋煤矿(以下简称:柏树屋煤矿)发生顶板事故，造成1人死亡，直接经济损失83万元。 依据安全生产法、煤矿安全监察条例和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规，湘潭监察分局会同攸县人民政府组成了事故调查组。事故调查组由湘潭监察分局、攸县人民政府、安监局、煤炭产业效劳中心、公安局、总工会派人组成，并邀请株洲市安监局和攸县监察委派员参与。同时聘请有关专家进展了事故技术鉴定。 事故调查组根据“科学严谨、依法依规、实事求是、注意实效”的原则和“四不放过”的要求，经过现场勘察、查阅
2、资料、调查取证、综合分析，查清了事故发生的经过、缘由、人员伤亡和直接经济损失状况，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故缘由及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关状况报告如下： 一、事故单位根本状况 柏树屋煤矿概况。柏树屋煤矿位于攸县黄丰桥镇宝宁村，始建于2022年，2022年投产，2022年与原出水冲煤矿整合，并于2022年12月通过了竣工验收，核定生产力量6万吨/年，2022年11月通过环节改造设计，核定生产力量9万t/a。 柏树屋煤矿为乡镇煤矿，证照齐全有效。董事长李铁明，矿长刘三洪，总工程师汤其伏，生产副矿长肖发萍，安全副矿长曾吕江
3、，通风副矿长刘宗海，防治水副矿长庾武云，机电副矿长王志全。聘请采掘、地测、机电3名专业技术人员，配备5名瓦斯检查员和7名安全员等特种作业人员。 2022年12月14日,该矿经过攸县人民政府批准恢复生产，根据攸县煤炭产业效劳中心审查同意的“一矿一策”方案进展采掘部署。 矿井开采技术条件。矿井水文地质条件为中等类型，属低瓦斯矿井，煤尘无爆炸危急性，煤层不易自燃。含煤地层为二叠系龙潭组上段，共含可采煤层4层(15、17、18、19煤层)，煤层均为急倾斜煤层，煤层倾角7082。煤层直接顶板为粉砂岩、砂质泥岩，薄层状，水平层理，厚023.46m，平均7.47m，稳定性较差，较易冒落，属级顶板；直接底板为
4、中细粒砂岩，中厚厚层状，泥质、硅质胶结，具收敛型斜层理，厚3.420m，平均为11.41m，底板较平稳。 矿井开采现状。矿井采纳斜井多水平开拓，设有主斜井和风井。矿井划分为三个水平，一水平为0m水平、二水平为-250m水平、三水平为-500m水平，一水平已采完，现生产水平为二水平，二水平-200m区段以上已根本采完，三水平还未进展设计。 二水平布置三个采区，21、22、23采区，21采区为生产采区；22采区为接替采区，23采区尚未布置。 21采区布置21(19)1东运输巷修理作业。 22采区布置9个掘进工作面分班交替作业，分别是-200m区段北石门内15煤东、西工作面、17煤东、西工作面、-2
5、50m水平北石门内15煤东、西工作面、15煤探煤上山、17煤西工作面、-250m北回风石门工作面。 矿井各系统现状 通风系统：中心并列式通风，主斜井进风，风井回风，风井装备2台FBCZ-6-15/45型轴流式通风机，一台工作，一台备用。 供电系统：矿井采纳双回路供电，一路电源取自岳南线35/10kV；另一电源取自岳昭线35/10kV变电所。两趟10kV高压电缆下井至0m中心变电房，供二水平各区段用电。 提升运输：主斜井安装一台JK2.52P型提升机，0m水平暗斜井安装一台JKB2.01.5P型提升机。 排水系统：采纳二级排水，在0m和-250m水平分别设置水泵房。 安全避险系统：矿井安装了安全
6、监控、人员位置监测系统，建立了压风自救系统、供水施救系统、通讯联络系统和临时紧急避险硐室。 事故地点概况。事故地点位于-250m水平21采区21(19)1东运输巷，距通风上山23.9m处。该巷道于2022年施工，采纳木支护，沿19煤层布置。19煤厚度0.13.5m，平均1.3m，煤层倾角7082。直接顶板为粉砂岩、砂质泥岩，薄层状，水平层理；直接底板为中细粒砂岩，中厚厚层状，泥质、硅质胶结，具收敛型斜层理。 21(19)1东运输巷巷道全长180m，沿煤层掘上山与-200m水平21(19)1东回风巷贯穿，形成了21(19)1东工作面，2022年12月该工作面回采至距通风上山40m处停顿，并于20
7、22年1月在21(19)1东运输巷距通风上山4m处设置了栅栏。 2022年1月15日,矿长刘三洪组织生产副矿长肖发萍、安全副矿长曾吕江、总工程师汤其伏、通风副矿长刘宗海召开专题会议，打算对21(19)1东工作面40m的煤柱进展回采。1月17日由通风副矿长刘宗海组织胡桂荣、朱智勇三人一起撤除栅栏，排放瓦斯，然后开头修理作业。 修理作业前，21(19)1东运输巷栅栏以内巷道采纳木柱横梁支护顶煤，支架腐烂，失修严峻，局部巷道顶煤冒落，煤矿制定了修理安全技术措施，措施规定规划修理工程量40m，净高1.8m，上宽1.6m，下宽2.2m，采纳梯形棚支护；要求施工期间必需有带班矿领导和安全员现场跟班进展指导
8、，修理作业时要有专人观看顶板。但该修理安全技术措施未明确梯形棚支护材质、规格和棚距，总工程师汤其伏在审批措施时也未到过现场查看。 至事故发生时该巷道已修理了21m，采纳木柱横梁对巷道顶部进展支护，未按安全技术措施规定采纳梯形棚支护。安全副矿长曾吕江、生产副矿长肖发萍分别于1月23日和25日到现场检查，均未发觉或指出问题。 二、事故经过及应急处置 事故发生经过。1月26日上午11时，由带班矿领导刘宗海组织召开了中班进班会。详细工作安排：-200m区段北石门17煤西掘进工作面何三华班4人；北石门15煤西掘进工作面王世能班3人；北石门15煤东掘进工作面石绍改班3人；-250m水平南石门21(19)1
9、东运输巷修理曾兵发班3人；北石门15煤西平巷掘进工作面欧道春班3人；北回风石门掘进工作面白先成班3人；运输6人、安全员胡桂荣和曾冬祥、瓦斯检查员张付新、定额员谭亚卒、带班矿领导刘宗海。当班下井人数合计30人。 1月26日11时30分，修理队曾兵发(2022年12月10日签订劳动合同)、刘瑞高、陈相桂一同下井，到-250m水平南石门21(19)1工作面东运输巷进展巷道修理作业，12时30分左右到达修理地点。班长曾兵发负责在修理地点拆换支架，刘瑞高、陈相桂负责出煤、矸，搬运材料。随后安全员曾冬祥来到作业地点检查，曾冬祥发觉顶板来压，并有1处断梁，曾冬祥当面对正预备修理的曾兵发告知了现场状况，要求曾
10、兵发必需先采纳临时支护，加固并确认安全后才可以进展修理作业。曾兵发在安全检查记录本上签字后，曾冬祥离开到其它地点检查，未向带班矿领导刘宗海汇报(刘宗海当时在-200m水平巡查)。曾冬祥离开后，曾兵发3人开头作业，在修理过程中出煤和矸石各1矿车，并在在巷道顶部支好一根木横梁。 14时左右，垱头支护材料用完，曾兵发安排刘瑞高、陈相桂把煤矸推出去，把支护材料运进来。当时曾兵发在没有进展临时支护的状况下预备修理下一架支护。刘瑞高、陈相桂一起把煤、矸推运到-250m水平南石门后，就去车场搬运材料。14时27分，刘瑞高、陈相桂搬运材料到距修理作业地点30m处，听到修理点响了一声，马上赶过去，发觉修理点顶部
11、煤层垮落了23矿车煤矸，曾兵发被垮落的煤矸埋住。 事故报告状况。1月26日14时30分，矿长刘三洪接到井下现场作业人员陈相桂的电话报告，随即下井参加救援，从井下出来后于15时51分向黄丰桥镇安监站报告，16时17分黄丰桥镇安监站向攸县安监局报告，16时34分县安监局向湘潭监察分局报告事故状况。 应急处置状况。刘瑞高、陈相桂发觉曾兵发被煤矸埋住，刘瑞高马上进展抢救，陈相桂立刻向矿调度室报告事故状况，并通知-200m和-250m回风石门作业人员来参与抢救。然后，陈相桂和刘瑞高连续抢救，不久，安全员曾冬祥赶到，三人一起把垮落在曾兵发身上的煤矸扒开，将曾兵发从煤矸中拉出。紧接着，得到事故信息的带班矿领
12、导刘宗海等人也赶到现场，大家将曾兵发抬到风筒出风口处，检查发觉曾兵发的头部左边受伤，但还有气息，安全员曾冬祥马上对他进展了人工呼吸，10分钟后，曾兵发停顿了心跳。 14时30分，矿长刘三洪(当班值班矿长兼调度员)接到井下陈相桂的电话后，带着安全副矿长曾吕江、生产副矿长肖发萍下井赶往现场参与抢救，总工程师汤其伏在调度室负责指挥协调。15时30分，调度室接到安全副矿长曾吕江的电话报告，说曾兵发已死亡。17时，曾兵发被运送出井，随后用抢救车送往黄丰桥中心卫生院，医院确认死亡。 善后处理状况。事故发生后，柏树屋煤矿启动应急救援预案，成立救援指挥部，专设事故善后处置小组开展善后处理工作，赔偿工作于1月2
13、9日全部完毕，矿区稳定。 三、事故缘由和性质 直接缘由。 巷道年久失修，支护腐朽，顶部煤矸极具冒落危急性；作业人员在未实行临时支护并加固相邻支架的状况下，违章冒险撤除老支架，导致事故发生。 间接缘由 1.安全治理不到位。矿井隐患排查和矿领导带班流于形式，巷道修理无矿领导和安全员现场跟班盯守，无专人观看顶板，未准时发觉消退事故地点的事故隐患；未按修理安全技术措施组织施工，措施要求修理地点采纳梯形棚支护，实际采纳双层木横梁支护。 2.技术治理不到位。巷道修理安全技术措施针对性不强，没有明确巷道梯形棚支护材质、规格和棚距；针对修理地点顶煤破裂、巷道断面及压力变化状况，没有补充针对性的安全技术措施。
14、3.安全训练培训不到位。安全生产治理人员隐患辨识力量差，不能准时发觉和处置现场安全隐患；作业人员安全意识淡薄，自保互保力量弱。 4.劳动组织不合理。安排入矿时间不长且安全意识差的工人从事巷道修理作业。 事故性质。经调查认定，此次事故是一起责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 免于追究责任人员 曾兵发，班长。在未实行临时支护并加固相邻支架的状况下，违章冒险撤除老支架，导致事故发生。对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究。 建议赐予党纪、政纪处分和行政惩罚的人员 1.曾冬祥，安全员，负责-250m水平3个工作面(包括当班事故地点)安全检查。检查修理地点时发觉顶板
15、来压，存在支护断梁的隐患，未准时向带班矿领导汇报，未按修理安全技术措施要求现场跟班盯守、监视隐患整改。对事故的发生负有重要责任，建议撤销安全员资格，并予以辞退。 2.刘宗海，通风副矿长，当班带班矿领导。现场安全治理不到位，未对巷道修理等重点作业地点检查，未准时发觉和消退当班事故地点的事故隐患。对事故的发生负有重要责任。建议撤职。 3.刘三洪，矿长，安全生产全面负责。未催促准时消退事故地点存在的生产安全事故隐患；职工安全训练不到位。对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第项的规定，建议由煤矿安全监察机构依法赐予上一年年收入30%罚款的行政惩罚。 4.肖发萍，副矿长，分管生产工作。劳动组织不合理，安排入矿时间不长且安全意识差的工人从事巷道修理作业。对事故的发生负有重要责任。建议由柏树屋煤矿依据矿井相关安全治理制度的规定赐予经济惩罚。 5.曾吕江，副矿长，分管
