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1、 重庆南川区南平煤矿有限公司“111”运输事故调查报告 一、概述 2022年11月1日22时28分，重庆市南川区南平煤矿有限公司（以下简称南平煤矿）井下E5132采煤工作面发生一起运输事故，事故造成1人死亡，直接经济损失130万元。 依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律、行政法规，成立了重庆市南川区南平煤矿有限公司“111”运输事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由重庆煤矿安全监察局渝中监察分局依法牵头组织，南川区人民政府、南川区监察委、应急治理局、煤管局、公安局、总工会派人参与，并邀请南川区人民检察院派人参与。 事故调查组根据科学严谨、依法
2、依规、实事求是、注意实效的原则，通过勘察井下事故现场，调查询问有关人员，收集查阅相关图纸、资料，并召开事故调查分析会，查明白事故矿井根本状况、事故发生的经过和救援状况、事故发生的缘由、人员伤亡及直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，提出了事故防范和整改措施。 二、事故单位概况 （一）根本状况 重庆市南川区南平煤矿有限公司始建于1956年，为县属国有煤矿，2022年改制为民营煤矿，现隶属于重庆市博赛矿业（集团）有限公司，矿井设计和核定生产力量均为30万吨/年。2022年生产原煤22.3万吨，2022年110月生产原煤14万吨，现有职工530人，其中从
3、事井下生产作业413人。事故发生时，矿井证照齐全、合法、有效，为独立法人单位，法定代表人为周长路。 （二）开采条件 南平煤矿井田范围由26个拐点圈定，矿区面积3.7338km2，开采标高+450m0m，现开采标高为+300m+150m。矿井开采二叠系龙潭组K1煤层，属于焦煤和瘦煤，平均厚度2m，平均倾角27。矿井为煤与瓦斯突出矿井，水文地质类型为中等，煤尘有爆炸危急性，煤层自燃倾向性为III类不易自燃。 （三）开采现状 矿井开拓方式为斜井开拓，目前的生产水平为+150m水平，布置2个采煤工作面和3个掘进工作面，采煤方法为走向长壁后退式，采煤工艺为炮采，岩巷掘进工作面采纳钻爆法掘进。矿井通风方式
4、为中心分列式，排水系统为两级排水（+150m、+300m水平），主要运输系统上山为皮带运输、大巷串车提升。供电系统采纳双回路供电，设有一座35kV变电站。矿井建立了“六大系统”，运行正常。 （四）安全治理状况 1.人员配备状况。南平煤矿配备了矿长、总工程师、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长等矿级领导及通防、采掘、地测、生产、安全等5个副总工程师，配备了科、队负责人和其他有关安全治理人员，均经过培训并取得安全生产学问和治理力量考核合格证。 2.机构设置状况。南平煤矿设置了安监科、生技科、地测科、通防科、机电科、调度室、采煤一队、采煤二队、掘进队、运输队、机电队、通风队、防突队、抢救队、综合办等
5、15个部门，分别明确了相应的职责。 3.制度职责制定状况。南平煤矿按规定制定有安全生产治理制度、岗位责任制等。 4.煤矿安全培训状况。南平煤矿按规定开展了全员培训、新工人培训和每年不少于20学时再培训。特种作业人员持证上岗状况为井下电工22人，瓦斯抽采工29人，探放水工14人，地面焊工32人，井下爆破员15人，监测监控工10人，防突工23人，提升机司机47人，瓦斯检查工20人，采煤机司机（掘进机司机）12人，安全检查工30人。 三、事故区域状况 事故地点位于东三采区E5132采煤工作面。工作面下标高为+235m、上标高为+300m，设计走向长530m（发生事故时已推动310m），倾斜长度122
6、m，采高2m。工作面采纳走向长壁式采煤法，炮采工作面，采纳单体液压支柱协作绞接顶梁支护顶板，全部垮落法治理采空区，工作面采纳刮板输送机运煤，运输巷采纳皮带运输机连续运输至东三区溜煤上山上口，通过溜煤上山自溜到东三区煤仓。刮板输送机型号为SGZ630/264，其刮板机中部槽外宽为630mm，中部槽内宽为588mm，中部槽上口宽为450mm。 2022年4月，因地质条件发生变化，矿井制定了E5132采面遇顶板破裂带的回采安全技术措施，将采煤方式由普采改成放炮落煤，采纳“二八”作业制，早班回柱，中班回采，其工艺为：放炮落煤、挂梁、攉煤、打临时支柱、移溜和永久支护。工作面采煤方式转变后，采煤机位于工作
7、面中上部，距刮板输送机机尾23m，断电未运行，只运行刮板输送机。刮板输送机由专人负责开、停，每间隔14m左右设有信号按钮，共设有7个信号按钮。 事故发生后，重庆煤矿安全监察局渝中监察分局、南川区煤管局对事故现场进展了勘察，形成现场勘察报告。 四、事故经过、抢险及善后状况 （一）事故发生经过 2022年11月1日14时，南平煤矿采煤二队跟班干部吴华中主持召开中班班前会，当班共38人出勤。班前会强调了安全留意事项、开工安全确认留意事项。班长陈昌全对详细工作进展了安排分工，当班主要工作为E5132采煤工作面出早班剩余煤炭、支护顶板、移刮板输送机、清理浮煤。其中，由刘大军（死者）、杨富洪、陈联平、王道
8、林4人负责清理浮煤工作。 班前会完毕后，相关作业人员间续入井。15时40分左右，班长陈昌全、跟班队干吴华中先后进入工作面检查了作业现场安全状况。刘大军负责清理采煤机上部20m范围内的浮煤，到达工作面后，先清理了人行侧的浮煤。约22时，陈昌全安排刘大军清理刮板输送机与煤壁间的浮煤，刘大军通过刮板输送机信号向刮板输送机司机发出了停顿运行信号，在跨越刮板输送机后，人行侧的作业人员发出了启动刮板输送机运行信号，刮板输送机恢复运行。22时20分左右，在采煤机四周人行侧作业的陈昌全听到刘大军呼救声，看到刘大军摔倒在运行的刮板输送机上面，快速跑到四周的刮板输送机信号处发出了停顿运行信号，然后向上去查看刘大军
9、状况。 （二）抢险救援状况 陈昌全跑到采煤机上端头处，发觉刘大军呈坐姿卡在刮板输送机与采煤机电机之间的空隙中，安全帽已被挤压破损，询问刘大军状况，听刘大军说“糟了，腿杆疼”，于是呼叫四周作业人员共同救援，王承红和冯再惜听见赶到，一起将刘大军救出并抬到人行侧，陈昌全、王承红、杨文德、许元木等人将刘大军运至E5132风巷，然后由任治华组织赵华明、王承红、杨文德用矿车将刘大军推到+300m东大巷位于9#石门处，机车司机苏朝海和跟车工杭家明到9#石门用机车将刘大军运到+300m下车场，由运输队曾小强通过绞车将刘大军提到+495m水平，由曾小强开机车将刘大军运到+495m下车场，最终由绞车司机曾小强通过
10、一级提升斜井将刘大军提到地面，于11月2日0时20分将刘大军运送出井，已经提前到达的抢救车将伤者刘大军送往重庆宏仁一医院抢救。11月2日2时，刘大军经抢救无效死亡。 （三）事故报告状况 11月1日22时28分，南平煤矿地面调度室接到井下事故报告；南平煤矿按规定向南川区煤管局进展了电话报告，南川区煤管局向重庆煤矿安全监察局渝中监察分局进展了电话报告。渝中分局按规定向重庆煤监局进展了报告。 （四）善后处理状况 经调查，事故造成1人死亡。死者刘大军，男，42岁，攉煤工，工龄1年，经矿全员安全培训考核合格。事故发生后，南平煤矿按规定与死者家属通过协商达成赔偿协议，由煤矿一次性赔偿家属丧葬补助金、一次性
11、工亡补助金、一次性人道主义抚慰金共计119.9156万元。 五、事故缘由和性质 （一）直接缘由 经调查和分析认定，事故的直接缘由是： 当班采煤工作面攉煤工刘大军安全意识淡薄，违反采煤工作面作业规程和安全技术措施的规定，违章跨越正在运行的刮板输送机，在跨越时不慎摔倒，被刮板输送机拖行至采煤机电机处受撞击和挤压而受伤致死。 （二）间接缘由 经调查和分析认定，事故的间接缘由是： 1.现场安全治理不到位。矿井现场相关安全治理人员未仔细履行岗位安全治理责任，未准时发觉和制止工人的违章行为，未仔细催促现场职工落实安全规章制度和操作规程。 2.安全监视检查不到位。矿井现场安全监视检查不到位，采煤二队中班长期
12、无安全检查工监视检查现场安全，事故当班矿级带班领导未仔细催促现场治理人员履行隐患排查和反“三违”职责。 3.安全训练培训不到位，作业人员安全意识差。现场作业人员、现场治理相关人员均知晓矿井关于跨越刮板输送机的相关规定，但现场仍旧存在跨越运行中的刮板输送机的习惯性违章行为。 （三）事故类别及事故性质 经调查分析认定，这是一起运输事故，事故性质为生产安全责任事故。 （四）事故调查中发觉的其他违法违规行为 1.未照实记录安全生产培训状况。煤矿供应的刘大军入职培训资料记录中显示，在2022年9月14日由陈万勇负责8时至12时15分共4学时的安全培训。查阅2022年9月下井记录，陈万勇在2022年9月1
13、4日8时30分至11时在井下作业。 2.刮板输送机未按规定安设通讯装置。经现场勘察发觉，E5132采煤工作面刮板输送机未按煤矿安全规程规定安设通讯装置。 对以上在事故调查过程中发觉的煤矿安全生产违法违规行为，建议由渝中监察分局依法立案调查，并依法实施行政惩罚。 六、责任认定及处理建议 （一）对事故有关责任人处理的建议 1.刘大军，男，42岁，攉煤工，事故当班负责清理浮煤。违反采煤工作面作业规程和安全技术措施的规定，违章跨越正在运行的刮板输送机，在跨越时不慎摔倒，被刮板输送机拖行至采煤机电机处受撞击和挤压而受伤致死。违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定，对事故负直接责任。鉴于其已在事故
14、中死亡，建议免于责任追究。 2.陈昌全，男，41岁，采煤二队当班班长。未仔细履行矿制定的班长岗位安全生产责任制，未仔细催促本班组职工落实安全生产规章制度和操作规程，现场安全监视检查不到位，未准时发觉和制止工人的违章行为。违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定，对事故负重要责任。依据安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条第（一）项的规定，建议赐予警告，惩罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）。 3.许云木，男，50岁，采煤二队跟班队干。未仔细履行岗位安全治理责任，未仔细催促现场职工落实安全规章制度和操作规程，现场安全监视检查不到位，未准时发觉和制止工人的违章行为。违反了中华人民共和国安
15、全生产法第五十四条的规定，对事故负重要责任。依据安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条第（一）项的规定，建议赐予警告，惩罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）。 4.吴华中，男，53岁，党员，采煤二队跟班队干。未仔细履行岗位安全治理责任，未仔细催促现场职工落实安全规章制度和操作规程，现场安全监视检查不到位，未准时发觉和制止工人的违章行为。违反了中华人民共和国安全生产法第五十四条的规定，对事故负重要责任。依据安全生产违法行为行政惩罚方法第四十五条第（一）项的规定，建议赐予警告，惩罚款人民币叁仟元整（￥3,000.00）；依据中国共产党纪律处分条例第三十三条其次款的规定，建议由有权限的党组织根据规定赐予其党纪处分或者组织处理。 5.任治华，男，48岁，采煤二队队长，负责全队安全生产治理工作。未仔细履行岗位安全治理责任，组织本队职工安全训练和培训不到位，未准时排查本队
