抗菌药物的临床应用(II)

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1、抗菌药物的分类1.内酰胺类：（1）青霉素类，（2）头孢菌素类，（3）单环菌素类，（4）碳青霉烯类，（5）内酰胺酶抑制剂；2.氨基糖苷类；3.大环内酯类；4.多肽类抗生素；5.抗真菌抗生素；6.合成抗生素：（1）磺胺类，（2）硝基呋喃类，(3)喹诺酮类；7.抗结核病药8.磷霉素类；9.抗厌氧菌抗生素；10.氯霉素类；11.四环素类；12.林可霉素类当前1页，共46页，星期二。第一页，共四十六页。1、内酰胺类抗生素 -内酰胺类抗生素(-lactm antibiotics)系指化学结构中含有-内酰胺环的一大类抗生素其抗菌活性强，毒性低，构效关系明确，品种多，抗菌范围广，临床疗效好其抗菌机制主要是抑制

2、细菌细胞壁的合成当前2页，共46页，星期二。第二页，共四十六页。葡萄球菌葡萄球菌给药后的葡萄球菌给药后的葡萄球菌当前3页，共46页，星期二。第三页，共四十六页。对溶血性链球菌、葡萄球菌、脑膜炎内瑟菌、淋病内瑟菌，炭疽杆菌、除脆弱拟杆菌外的厌氧菌、梅毒和钩端螺旋体等有良好的抗菌活性。已发现耐青霉素链球菌(Penicillin resistant streptoccus pneumaniae,PRSP)常用药物：青霉素G、普鲁卡因青霉素和青霉素V即苯氧甲青霉素1、主要作用于球菌，不耐酶青霉素当前4页，共46页，星期二。第四页，共四十六页。氯唑西林：69g，分34次给药，iv or ivgtt，溶于

3、NS，1h内给完药，重症可达200mg/kg/d.可胸腔内给药，0.5g溶于10ml NS注射双氯唑西林(凯立达胶囊阿莫西林250mg,双氯唑西林125 mg)：23g，分46次餐前口服或餐后2h口服。可渗入炎症的骨组织、脓液和关节腔当前5页，共46页，星期二。第五页，共四十六页。2、广谱、对绿脓杆菌无效的青霉素： 保留1的抗菌活性，对G杆菌中的流感嗜血杆菌、部分变形杆菌、大肠杆菌和沙门氏菌有抗菌活性。耐药性增加，但对G的肠球菌仍有较强的抗菌活性常用药物：氨苄西林和阿莫西林。前者的抗厌氧菌及流感杆菌作用强于后者，可通过血脑屏障；其他的抗菌活性后者较前者强 ，且皮疹发生率低于前者，胆汁浓度比氨苄

4、西林高，且持续时间长，不能透过血脑屏障 当前6页，共46页，星期二。第六页，共四十六页。当前7页，共46页，星期二。第七页，共四十六页。【不良反应及用药注意事项】【不良反应及用药注意事项】皮皮 试试 注注 意意 事事 项：项：1. 第一次用药需作皮试；第一次用药需作皮试； 2. 更换批号需重作皮试；更换批号需重作皮试； 3. 停药停药3天以上重作皮试；天以上重作皮试； 4. 皮试阳性者禁用青霉素皮试阳性者禁用青霉素1. 过敏反应过敏反应 主要不良反应主要不良反应表现：表现： 药疹、血清病、过敏性休克（药疹、血清病、过敏性休克（4-15/104-15/10万）等万）等防治：（防治：（1 1）询问

5、过敏史；）询问过敏史； （2 2）皮试；）皮试； （3 3）专用注射器，药物新鲜配制；）专用注射器，药物新鲜配制； （4 4）避免饥饿时注射或局部用药；）避免饥饿时注射或局部用药； （5 5）作好抢救准备）作好抢救准备首选首选肾上腺素；肾上腺素； （6 6）用药后观察）用药后观察30 min30 min当前8页，共46页，星期二。第八页，共四十六页。2、赫氏反应：用青霉素治疗梅毒或钩端螺旋体时，出现症状加剧的现象。表现：寒战、发热、咽痛、头痛、心动过速等机理 ：(1)螺旋体产生的抗原抗体免疫反应 (2)短时间内杀灭大量螺旋体裂解释放内毒素预防：初次小剂量给药 3、其他 ：局部刺激、高血钾、高血

6、钠等当前9页，共46页，星期二。第九页，共四十六页。头孢菌素代别 研制时间 常用药物 特 点 第一代1960s头孢唑林、头孢拉定 对青霉素酶稳定，但可被G菌产生的内酰胺酶破坏，仅适用于产青霉素酶的金葡菌和少数G菌。肾毒性。 第二代1970s中头孢夫辛、头孢西丁、头孢美唑 对G菌弱于第一代头孢菌素，但部分G菌(如奈瑟菌属、部分吲哚阳性变形杆菌、部分枸橼酸菌属和部分肠杆菌属)较第一代头孢菌素强。 当前10页，共46页，星期二。第十页，共四十六页。第三代1970s末 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地嗪 对G菌弱于第一、二代头孢菌素，对G菌(如铜绿假单胞菌属、沙雷杆菌属、不动杆菌属、消化

7、球菌和部分脆弱类杆菌)较第一、二代头孢菌素强。对肠球菌属和难辨梭状芽胞杆菌无效，对厌氧菌作用弱第四代1980s头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定 对肠杆菌可细菌比头孢噻肟和头孢他啶强，对铜绿假单胞菌弱于头孢他啶，对G球菌如葡萄球菌属、链球菌属强于第三代头孢菌素，但对MRSA和厌氧菌作用仍弱。对产AmpC酶菌(阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸菌属、沙雷氏菌属和铜绿假单胞菌)易产生耐药。对厌氧菌、MRSA、MRSE和产超广谱酶(ESBLs)的感染疗效？当前11页，共46页，星期二。第十一页，共四十六页。头孢菌素代别抗G+球菌抗G杆菌抗厌氧菌*第一代第二代第三代第四代*抗厌氧菌作用相对较弱，一般不适用于抗厌氧菌治

8、疗当前12页，共46页，星期二。第十二页，共四十六页。常用头孢菌素特点第一代：n头孢氨苄 (先锋IV) ：0.250.5，q6h，空腹口服n头孢唑林(先锋V) ：CSF浓度低，肾毒性1.04.0g/d，q6h12h，0.5g/瓶n头孢拉定(先锋VI) ：空腹口服吸收好，0.5，tidqid，空腹口服n头孢羟氨苄 ：0.51.0，Bid，空腹口服当前13页，共46页，星期二。第十三页，共四十六页。第二代：n头孢夫辛：能透过血脑屏障 ，肠球菌耐药。4.56.0g/d ，q8h，VD。n头孢夫辛酯： 250500 mg Bid 口服n头孢替安：28g/d，分24次VDn头孢丙烯（施复捷）：500mg

9、, q12hqdn头孢克洛（希克劳）：250500mg,q8hn头孢尼西：半衰期长，12g，qd，VD，当前14页，共46页，星期二。第十四页，共四十六页。第三代：n头孢噻肟：对肠杆菌科有较强的抗菌活性。在体内迅速分布各组织和体液，但胆汁和乳液浓度不高。肾脏排泄。 12g, q12h，重症24g, q8h，VD。n头孢他啶：对铜绿假单胞菌作用较强 。肾脏排泄。 13g,q812h ，VD。n头孢曲松：60以原形经肾脏排泄，40以原形经胆道肠道排泄。对肾功能无明显损害。半衰期长。0.51g, q12h，重症23g,q12h，或总剂量qd，VD。当前15页，共46页，星期二。第十五页，共四十六页。

10、第三代：n头孢哌酮：胆道排泄，胆汁内浓度高。除铜绿假单胞菌(次于头孢他啶)外，对其它细菌的抗菌活性弱于头孢噻肟。对多数内酰胺酶稳定性差，多与内酰胺酶抑制剂合用。分子结构中甲硫四唑抑制VitK吸收。12g, q12h，VD。n头孢唑肟：抗菌谱与头孢噻肟相似，体液及组织中的浓度略高于头孢噻肟。肝内代谢率低于头孢噻肟。 12g,q812h ，重症34g,q8h，VD。n头孢地嗪 (莫敌)：对铜绿假单胞菌和厌氧菌无效。具有免疫调节作用，可增强中性粒细胞、巨噬细胞及淋巴细胞的吞噬作用。体内作用强于体外抗菌活性。14g，q12hqd，VD当前16页，共46页，星期二。第十六页，共四十六页。第三代口服：n头

11、孢克肟：对肠杆菌科作用在口服头孢菌素中最强，但弱于环丙沙星。400mg,qd/150mg,bid。n头孢布烯（先力腾）：抗菌谱与头孢噻肟相似，对绿脓杆菌和大部分厌氧菌无效。 400mg,qd/200mg,bid。n头孢特仑匹酯(托米伦)：100mg200mg,tid n头孢泊肟匹酯(搏拿)：100mg,bidn头孢托仑匹酯(美爱克)：200mg,Bid当前17页，共46页，星期二。第十七页，共四十六页。第四代：n头孢克定：对肠杆菌科作用超过三代，对铜绿假单胞菌与头孢他啶相似或稍弱(四代中最强)。1 2g/d, 重症加倍，q12h，VD。溶于5或10GSn头孢匹罗(派新)：四代中对G+菌作用最强

12、。0.5 1g, q12h，重症2g,q12h n头孢吡肟(马斯平)：与头孢匹罗相仿。0.5 1g，q12h重症2g,q12h VD。n头孢塞利 ：对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌作用较强。1g, q12h，重症2g,q12h VD当前18页，共46页，星期二。第十八页，共四十六页。【不良反应及注意事项】【不良反应及注意事项】n常见过敏反应与对青霉素过敏的反应相似，偶可见过敏性休克，支气管痉挛及荨麻疹等。15%左右与青霉素有交叉过敏n第一代头孢菌素大剂量使用时，可致肾毒性。与氨基甙类合用有肾毒性协同，尤其是60岁以上患者应特别警惕。头孢孟多、头孢哌酮、等可出现不耐乙醇(双硫

13、仑样反应)现象。n某些-内酰胺类还可能出现凝血酶原减少或血小板减少和(或)血小板功能不良，而导致严重出血，特别是老年人、营养不良，或肾功能不全者。n二重感染：如伪膜性结肠炎、真菌感染。当前19页，共46页，星期二。第十九页，共四十六页。单环内酰胺类 n安曲南、卡芦莫南和替吉莫南等，对G-菌包括假单胞菌属有强大的抗菌作用，对G+和厌氧菌无效。对多种质粒介导和染色体介导的内酰胺酶稳定，分子量小，抗原性弱。 组织分布好。n安曲南(君克单)：与头孢西丁合用有拮抗作用，与利尿剂合用增加肾毒性。1g,q12h重症2g,q68h，克拉维酸舒巴坦。n-内酰胺酶诱导作用：他唑巴坦克拉维酸卡那霉素/阿米卡星庆大霉

14、素妥布霉素，轻的表现为乏力，严重的呼吸抑制。钙剂及心肺复苏F其他，肝功能异常、腹泻、血液系统病变、神经系统损伤等F避免与耳肾毒性药物、神经肌肉阻断剂合用F用药多不超过1014d当前28页，共46页，星期二。第二十八页，共四十六页。常用药物依替米星(爱大、爱益)：分子结构与奈替米星相仿，国内开发的药物，抗菌作用、毒副作用与奈替米星相似。100150mg,VD,q12h。或200300mg，VD,qd。奈替米星：对氨基糖苷钝化酶稳定，次于异帕米星。主要用于产氨基糖苷钝化酶、耐庆大霉素菌株的G菌感染。7.5mg/kg/d，qd。阿米卡星：对氨基糖苷钝化酶稳定，优于奈替米星，次于阿米卡星：对氨基糖苷钝

15、化酶稳定，优于奈替米星，次于异帕米星。异帕米星。 1.5g/d 1.5g/d，qdqd异帕米星(依克沙)：沙雷菌属、肠杆菌科较阿米卡星强2倍，对葡萄球菌有较强的抗菌活性。400mg, 分q12hqd VD，0.51h内滴入。当前29页，共46页，星期二。第二十九页，共四十六页。3、大环内酯类按化学结构分为：n14元环的大环内酯类：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素等；n15元环的大环内酯类：阿齐霉素；n16元环的大环内酯类：麦迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素、醋酸麦迪霉素等。n新的大环内酯类抗生素：1、酮内酯，2、酰内酯，3、氮内酯。 当前30页，共46页，星期二。第三十

16、页，共四十六页。特点1.抗菌谱：革兰阳性菌、军团菌、弓形体、螺旋体、衣原体和支原体等，对革兰阳性菌有PAE；2.碱性环境抗菌活性增强；组织分布广，不透过血脑屏障；快速抑菌剂；3.新的适应症：骨髓瘤（克拉霉素）、支气管哮喘和DBP、冠心病（粥样斑块形成可能与某种感染相关）、细菌性血管瘤病（BA）、幽门螺旋杆菌感染（克拉霉素）、慢性便秘（促进结肠蠕动）、新生儿乳糜胸等；4.不良反应：主要为消化道症状，诱发急性胰腺炎、急性肝细胞性肝炎（1%），其它有心血管反应、神经系统反应、过敏反应等。 当前31页，共46页，星期二。第三十一页，共四十六页。红霉素阿奇霉素克拉霉素罗红霉素G+菌+G球菌+流感杆菌 + 厌氧菌+军团菌+衣原体+支原体+口服吸收少一般较好完全当前32页，共46页，星期二。第三十二页，共四十六页。常用药物红霉素：250mg，PO，30mg50mg/kg/d, VD , q6h(不主张Bid),4g/d，罗红霉素：与牛奶同服，增加脂溶性及药物吸收，减轻副作用。副作用较轻，总发生率4%。150mg,Bid/300mg,qd。 阿奇霉素：与H1受体阻断剂合用可导致心律失常。CAP用药方法