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1、产程中难产的识别一、阴道分娩基本知识阴道分娩的三要素阴道分娩的三要素; ;产力产力产道产道胎儿胎儿1 1、产产力力：是是分分娩娩的的动动力力。包包括括子子宫宫收收缩缩力力（主主）、腹肌及肛提肌的收缩力（协调）。腹肌及肛提肌的收缩力（协调）。1 1）子子宫宫收收缩缩力力特特点点：节节律律性性、对对称称性性及及极极性性、缩缩复性。复性。节律性宫缩的出现是临产的标志之一。节律性宫缩的出现是临产的标志之一。对称性及极性，使宫底部收缩力是下段的对称性及极性，使宫底部收缩力是下段的2 2倍。倍。子子宫宫收收缩缩的的对对称称性性和和极极性性子宫缩复作用，使宫腔容积越来越小，迫使胎儿先露部下降。2）腹肌收缩力
2、，是宫口开全后，先露部压迫盆底及直肠，反射引起产妇主动屏气，使用腹压。3）肛提肌的收缩力使得儿头内旋转，当儿头到达耻骨弓下方时，又协助儿头的仰伸和娩出。2、产道：骨产道和软产道。1）骨产道（骨盆）：是决定分娩顺利与否的关键。骨盆入为分为三个平面：入口平面、中骨盆平面、出口平面。（1）入口平面：横椭圆形。入口的前后径（真结合径11.6cm）是胎头通过入口平面的最短经线。临产测对角径减去1.5cm间接估计真结合径。女性骨盆 胎头以枕横位入盆最多见。（2）中骨盆平面：竖向椭圆形，无论胎头以何种方位入盆，均应以双顶径通过中骨盆的横径。坐骨棘间径是中骨盆的最短的径线（临界10cm）。（3）出口平面：不等
3、边菱形，前小后大。坐骨结节间径正常9cm（临界7.5cm）。若7.5cm,坐骨结节间径+后矢状径=15cm为临界值。耻耻骨骨联联合合下下缘缘到到骶骶尾尾关关节节距距离离是是胎胎头头真真正正通通过过的的骨骨盆盆出出口口前前后后径径（11.5cm11.5cm）阴阴道道助助产产前前必必查此径线。查此径线。2 2）软软产产道道：子子宫宫下下段段、宫宫颈颈、阴阴道道、外外阴阴及及盆盆底组织构成弯曲管道。底组织构成弯曲管道。3)3)骨盆其他与分娩有关的概念：骨盆其他与分娩有关的概念：骨盆轴：骨盆轴：（J J形）胎儿沿此轴娩出。形）胎儿沿此轴娩出。骨骨盆盆倾倾斜斜度度：7070为为过过大大，会会阻阻碍碍胎胎
4、头头入入盆盆和和娩出，还可导致严重的会阴裂伤。娩出，还可导致严重的会阴裂伤。骨盆深度（骨盆外测量器测得）女性8.5cm，男性10cm，影响胎头的前旋转或下降停止于骨盆下半部。耻联后角：正常156，反映骨盆前部的大小。耻骨弓夹角：90则出口平面的前部小骶坐切迹：正常3横指。2横指则中骨盆后矢状径缩短。骨盆倾斜度过大，骶骨翘度不够大，则骨盆前后壁内聚，导致难产。4）阴道检查骨盆：了解骶岬、耻联后角、对角径、耻坐径、坐骨棘间径、骶坐切迹、骨盆侧壁内聚感、骶尾关节及弧度等。3、胎儿：可控因素。1）胎头有可塑性。胎儿体重是可控的。2）枕下前囟径（9.5cm）是胎头最短的纵径。双顶径是胎头最宽的横径。3）
5、胎方位影响阴道分娩，骨盆形态是影响胎方位的重要因素。以下为200例临产早期X线骨盆摄片诊断的胎方位与骨盆类型的关系表。胎方位与骨盆类型关系（胎方位与骨盆类型关系（%）女型女型男型男型猿型猿型不分型不分型斜后位（斜后位（LOP/ROPLOP/ROP）10.010.020.520.528.528.518.518.5横位（横位（LOT/ROT)LOT/ROT)69.069.071.071.037.537.560.060.0前斜位（前斜位（LOA/ROALOA/ROA）20.020.08.58.517.517.516.016.0直前位直前位1.01.00.00.017.017.05.55.5一些必须记
6、忆的数值：一些必须记忆的数值：髂棘间径：髂棘间径：2323 226226 2 2cmcm髂嵴间径：髂嵴间径：2528cm2528cm骶耻外径：骶耻外径：1820cm1820cm坐骨结节间径（出口横径）：坐骨结节间径（出口横径）：8.59.5cm8.59.5cm坐骨棘间径（中骨盆横径）：坐骨棘间径（中骨盆横径）：10cm10cm骨盆入口平面狭窄的诊断标准：骨盆入口平面狭窄的诊断标准：骶耻外径：骶耻外径：18cm18cm骨盆入口前后径（真结合经）：骨盆入口前后径（真结合经）：10cm10cm出口平面出口平面坐骨结节间径（出口横径）坐骨结节间径（出口横径）+ +出口后矢状径出口后矢状径15cm 15
7、cm 阴道分娩阴道分娩13cm13cm坐骨结节间径（出口横径）坐骨结节间径（出口横径）+ +出口后矢状径出口后矢状径15cm 15cm 产钳或胎吸助产产钳或胎吸助产坐骨结节间径（出口横径）坐骨结节间径（出口横径）+ +出口后矢状径出口后矢状径13cm 13cm 剖宫产剖宫产 二、难产的发病因素难产可给母儿带来严重危害，做好难产的防治，降低孕产妇、围产儿死亡率和伤残率。三大分娩因素异常是难产发生的主要原因。三者之间互相影响。1 1、产道异常、产道异常1 1）骨产道异常：骨盆的大小与形态异常是造成难产的首要因素。）骨产道异常：骨盆的大小与形态异常是造成难产的首要因素。2 2）软产道异常：外阴、阴道
8、、宫颈、子宫异常均可出现难产。）软产道异常：外阴、阴道、宫颈、子宫异常均可出现难产。2 2、胎儿异常：巨大儿、脑积水、连体儿、胎方位异常等。、胎儿异常：巨大儿、脑积水、连体儿、胎方位异常等。3 3、产力异常：为次要因素，多为继发性。、产力异常：为次要因素，多为继发性。分宫缩乏力、宫缩过强。分宫缩乏力、宫缩过强。三、产程中难产的识别1 1、产道异常：、产道异常：1 1）骨产道异常：分为）骨产道异常：分为骨盆狭窄和病理畸形（少见）。骨盆狭窄和病理畸形（少见）。（1 1）骨盆狭窄：）骨盆狭窄：骨骨盆盆入入口口狭狭窄窄：异异常常胎胎位位的的发发生生率率为为正正常常骨骨盆盆的的3 3倍倍。胎头迟迟不入盆
9、，出现跨指征阳性。同时出现产程异常。胎头迟迟不入盆，出现跨指征阳性。同时出现产程异常。中中骨骨盆盆狭狭窄窄：使使胎胎头头内内旋旋转转受受阻阻，易易出出现现持持续续性性枕枕后后（横横 ）位，出现产程异常。）位，出现产程异常。骨骨盆盆出出口口平平面面狭狭窄窄：胎胎头头到到达达盆盆底底后后受受阻阻，导导致致第第二二产产程延长或停滞。程延长或停滞。2 2）软软产产道道异异常常：先先天天性性发发育育异异常常和和后后天天性性疾疾病病引引起。可出现产程延长和胎头下降受阻。起。可出现产程延长和胎头下降受阻。外阴疤痕外阴疤痕阴道异常（纵、横隔、肿瘤）阴道异常（纵、横隔、肿瘤）宫颈异常（病变、狭窄、黏连、水肿）宫
10、颈异常（病变、狭窄、黏连、水肿）子宫异常（畸形、肌瘤、疤痕、脱垂）子宫异常（畸形、肌瘤、疤痕、脱垂）盆腔肿瘤等。盆腔肿瘤等。2 2、产力异常：、产力异常：1 1）子子宫宫收收缩缩乏乏力力：可可发发生生在在产产程程的的任任何何阶阶段段，为为无无效效宫宫缩缩。是是难难产产发发生生的的早早期期信信号号。易易出出现现潜潜伏伏期期延延长长、活活跃跃期期停滞、第二产程延长等。停滞、第二产程延长等。协协调调性性宫宫缩缩乏乏力力（低低张张性性）：子子宫宫收收缩缩的的极极性性、对对称称性性、节律性正常，收缩弱而无力。节律性正常，收缩弱而无力。不不协协调调性性宫宫缩缩乏乏力力（高高张张性性）：宫宫缩缩极极性性消消
11、失失甚甚至至倒倒置置，起点不源自两侧宫角而是子宫的一处或多处，节律不协调。起点不源自两侧宫角而是子宫的一处或多处，节律不协调。2 2）子子宫宫收收缩缩过过强强：可可出出现现产产程程进进展展异异常常、先先露露下下降异常。降异常。易易发发生生急急产产、肩肩难难产产、子子宫宫破破裂裂、产产道道严严重重裂裂伤伤、新生儿产伤等。新生儿产伤等。 协协调调性性宫宫缩缩过过强强：宫宫缩缩的的极极性性、对对称称性性、节节律律性性正常，收缩力过强。正常，收缩力过强。不不协协调调性性宫宫缩缩过过强强：宫宫缩缩的的极极性性、对对称称性性、节节律律性性消消失失，或或倒倒置置，可可出出现现子子宫宫痉痉挛挛性性狭狭窄窄环环
12、及及强强制性宫缩。制性宫缩。3 3、产程异常：、产程异常：4 4型型9 9种种1 1）准备期异常（潜伏期延长）准备期异常（潜伏期延长）2 2）扩扩张张期期异异常常（活活跃跃期期宫宫颈颈扩扩张张延延缓缓、先先露露下下降降延缓）延缓）3 3）盆盆底底期期异异常常（减减速速期期延延长长、宫宫颈颈扩扩张张阻阻滞滞、先先露下降阻滞）露下降阻滞）4 4）产程过速（宫颈扩张及先露下降过快）产程过速（宫颈扩张及先露下降过快）潜潜伏伏期期延延长长 潜潜伏伏期期：初初产产妇妇2020小小时时或或经经产产妇妇1414小时小时活活跃跃期期宫宫颈颈扩扩张张延延缓缓 宫宫口口扩扩张张：初初产产妇妇1.2cm/h1.2cm
13、/h或经产妇或经产妇1.5cm/h1.5cm/h。胎胎先先露露下下降降延延缓缓 减减速速期期：初初产产妇妇1.0cm/h1.0cm/h或经产妇或经产妇2.0cm/h2.0cm/h。第二产程延长第二产程延长 第二产程：初产妇第二产程：初产妇2 2h h或经产妇或经产妇1h1h。活跃期停滞活跃期停滞 活跃期宫口扩张停止大于活跃期宫口扩张停止大于4 4h h以上。以上。胎头下降停滞胎头下降停滞 减速期后胎头减速期后胎头1h1h以上无下降。以上无下降。胎先露下降失败胎先露下降失败 减速期及第二产程中胎先露不再下降。减速期及第二产程中胎先露不再下降。宫宫颈颈扩扩张张过过速速 最最速速期期宫宫颈颈扩扩张张
14、：初初产产妇妇5cm/h5cm/h或经产妇或经产妇10cm/h10cm/h。胎胎先先露露下下降降过过速速 加加速速期期先先露露下下降降：初初产产妇妇5cm/h5cm/h或经产妇或经产妇10cm/h10cm/h。几个概念：几个概念：加速期：临床上一般把宫口扩张加速期：临床上一般把宫口扩张34cm34cm为加速期。为加速期。最大加速期：宫口最大加速期：宫口4 4 9 9cmcm为最大加速期。为最大加速期。减速期：宫口减速期：宫口9 910cm10cm为减速期。为减速期。产产程程异异常常的的临临床床诊诊断断：潜潜伏伏期期延延长长、活活跃跃期期延延长长、活活跃跃期期停滞、第二产程延长、滞产。停滞、第二
15、产程延长、滞产。4 4、易造成难产的胎方位识别：、易造成难产的胎方位识别：1 1）臀位：超声确诊，难产几率存在。）臀位：超声确诊，难产几率存在。2 2）横位：超声确诊，需剖宫产。）横位：超声确诊，需剖宫产。3 3）高高直直位位：分分娩娩难难度度大大，分分高高直直前前位位和和高高直直后后位位两两种种。后者需手术终止妊娠。后者需手术终止妊娠。临临床床表表现现：入入盆盆困困难难，活活跃跃早早期期宫宫口口扩扩张张延延缓缓或或阻阻滞滞。枕枕直前位应予以充分试产，若失败则手术。直前位应予以充分试产，若失败则手术。4 4）前前不不均均倾倾：枕枕横横位位的的特特殊殊类类型型，需需手手术术。是是最最易误诊为枕横
16、位伴头盆不称。易误诊为枕横位伴头盆不称。临临床床表表现现：胎胎头头水水肿肿部部位位在在头头顶顶骨骨；宫宫颈颈前前唇唇水水肿肿；阴阴道道检检查查盆盆腔腔后后半半部部空空虚虚感感，胎胎头头后后顶顶架架在在骶岬上，矢状缝后移接近骶岬。骶岬上，矢状缝后移接近骶岬。5 5）颏颏后后位位：临临产产后后发发现现，临临床床表表现现：潜潜伏伏期期或或活活跃期延长；需手术终止妊娠。跃期延长；需手术终止妊娠。6 6）复合先露：产程异常，无法回纳肢体则剖宫产。）复合先露：产程异常，无法回纳肢体则剖宫产。7 7）肩肩难难产产：超超声声估估计计肩肩难难产产的的可可能能；胎胎儿儿较较大大且且胎胎头头娩娩出过快；阴道助产等均易发生肩难产。出过快；阴道助产等均易发生肩难产。8）持续枕后位：指胎头以枕后位入盆，至中骨盆及盆底时仍不能旋转为枕前位，保持枕后位状态。临床表现：活跃早期，宫口扩张延缓或阻滞；减速期延长；宫口开全后胎头下降延缓或阻滞。枕后位应予以充分试产，若先露部衔接或+2以上，则剖宫产。9 9）持持续续性性枕枕横横位位：指指胎胎头头以以枕枕横横位位入入盆盆，至至中中骨骨盆盆及及盆盆底底时时仍仍不不能能旋旋转转为
