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1、急腹症临床诊断思维及程序Diagnostic Thoughts and Procedure of Acute Abdomen 急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶,短时间内常难于做出诊断病变复杂多样,多与消化系统有关,但也可为全 身疾病伴随症状之一,涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗,造成贻 误病情、人财浪费 n n何谓急腹症？何谓急腹症？n n急腹症与急性腹痛的区别急腹症与急性腹痛的区别急腹症的特点急腹症的特点n n急腹症诊断与鉴别诊断急腹症诊断与鉴别诊断n n急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序一、急腹症定义一、急腹症定义 n n急腹
2、症急腹症acute abdomenacute abdomen是一组以急性腹痛是一组以急性腹痛n n 为主要表现为主要表现, ,起病急、进展快起病急、进展快, ,常需以手术治疗常需以手术治疗n n 为主要手段的若干腹部疾病为主要手段的若干腹部疾病. .狭义狭义n n凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称为n n 急腹症急腹症. .广义广义n n 一类以急性腹痛为突出表现一类以急性腹痛为突出表现, ,需早期诊断和及时需早期诊断和及时处理的处理的n n 腹部疾患腹部疾患外科学外科学 第第6 6版版n n 急性腹痛根据治疗方法的不同急性腹痛根据治疗方法的不同
3、, ,分为内科性分为内科性和外科和外科n n 性性, ,后者又称为急腹症后者又称为急腹症江绍基胃肠病学江绍基胃肠病学 萧树东萧树东n n 主编主编二、对腹痛机制的认识二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受腹痛：一种主观感受. .腹部神经受到局部或全身理腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后化因素刺激后, ,所引起的一系列保护性防御所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号反应的警戒信号. .腹内病变引起腹痛的五类刺激：腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉脏器受牵拉 化学物质刺激如炎症介质化学物质刺激如炎症介质脏器缺血脏器缺血
4、- -纤维肌肉、皮肤纤维肌肉、皮肤 痛刺激痛刺激 痛觉神经末梢痛觉神经末梢 C C纤维肌肉、纤维肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层腹腔内脏、腹膜壁层-纤维：快速传导纤维：快速传导, ,产生明确而定位清楚的冲动；产生明确而定位清楚的冲动；C C纤维：传导慢纤维：传导慢, ,产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感, ,对梗对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；阻、牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜壁层腹膜 含含-纤维、纤维、C C纤维纤维, ,与内脏痛相比与内脏痛相比, ,对对痛痛 刺激定位较好、更明确刺激定位较好、更明确. .痛可因牵拉、颠动腹膜而痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧加剧, , 因此壁层腹膜
5、痛者常静卧不动因此壁层腹膜痛者常静卧不动, ,有触痛、肌卫；而单有触痛、肌卫；而单纯内脏纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓. . 腹部病变产生的三类腹痛内脏痛：钝痛,定位差,常伴有自主神经功能紊 乱如恶心、呕吐、面色苍白.躯体痛：精确定位在病变部位,较剧烈.放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓 段神经支配区域的感 觉或痛觉过敏带Heads zones, 定 位较准确.C纤维 脊髓后角 背角细胞 放射感应、反 射、牵涉性痛 -纤维 内脏痛与躯体痛差别内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配, ,疼痛多由疼痛多由 脏器的牵拉
6、、痉挛、膨胀所引起脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起, ,对疼痛的感觉对疼痛的感觉 比较模糊比较模糊, ,疼痛部位不易确定呈片状疼痛部位不易确定呈片状. .躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经 CT CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜内镜 消化道出血消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变出血、化脓性病变四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序四、急腹症的临床诊断思维及程序培养急腹症临床诊断思维培养急腹症临床诊断思维, ,应从关键三点着手：
7、应从关键三点着手： 1 1、急腹症与内科急性腹痛的判断、急腹症与内科急性腹痛的判断 2 2、 一元化一元化 解释所出现的症侯群解释所出现的症侯群 3 3、定性、定位、定因诊断、定性、定位、定因诊断 所有诊断、鉴别诊断均建立在所有诊断、鉴别诊断均建立在 详细询问病史；详细询问病史； 全面体格检查；全面体格检查；合理综合分析的基础上合理综合分析的基础上. . 急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点外科急腹症特点起病急骤、多
8、无先驱症状起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症腹痛为主症, ,全身中毒反应发热等于后出现全身中毒反应发热等于后出现有腹膜刺激征有腹膜刺激征体征局限于腹部体征局限于腹部, ,其他部位仅为放射痛其他部位仅为放射痛急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点内科急性腹痛特点起病可急可缓起病可急可缓, ,多有先驱症状多有先驱症状腹痛呈间歇发作腹痛呈间歇发作
9、, ,含糊而固定含糊而固定腹痛是多症状之一表现腹痛是多症状之一表现/ /阶段性主症阶段性主症, ,常先有全身中常先有全身中毒反应毒反应无明显腹膜刺激征无明显腹膜刺激征, ,或呈阶段性或呈阶段性, ,并可演变消失并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表表表表3 3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作
10、、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别 通过询问病史、体格检查通过询问病史、体格检查, ,综合分析急性腹综合分析急性腹 痛是由腹内病变痛是由腹内病变,
11、 ,或腹外病变引起？腹痛性质是或腹外病变引起？腹痛性质是 急腹症急腹症, ,或内科急性腹痛？或内科急性腹痛？与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的内科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的妇科疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别与急性腹痛有关的泌尿系疾病的鉴别 急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症的临床诊断思维及程序一急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科医师遇下列情况应请有关科室会诊内科
12、医师遇下列情况应请有关科室会诊n n急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者n n腹外伤后出现急性腹痛腹外伤后出现急性腹痛, ,疑有内出血者疑有内出血者n n急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者n n女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者n n先有腹痛后伴发热先有腹痛后伴发热, ,且体温逐渐增高者且体温逐渐增高者n n病前健康状态良好而突发腹痛病前健康状态良好而突发腹痛, ,但诊断未明、经但诊断未明、经n n 内科处理无好转者内科处理无好转者急腹症的临床诊断思维及程
13、序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科肺、心血管疾病内科肺、心血管疾病内科肺、心血管疾病内科肺、心血管疾病n n肺炎、胸膜炎肺炎、胸膜炎n n 肺下叶或胸膜病变侵及横膈肺下叶或胸膜病变侵及横膈, ,早期炎症放早期炎症放射到上腹或肩部射到上腹或肩部. .患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张呕吐、肌紧张. .腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热状、发热. .n n心绞痛、心肌梗塞心绞痛、心肌梗塞n n
14、 上腹心窝部痛上腹心窝部痛, ,可伴恶心、呕吐可伴恶心、呕吐. .心律、心心律、心率、心电图变化率、心电图变化. .急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科变态反应性疾病内科变态反应性疾病内科变态反应性疾病内科变态反应性疾病n n过敏性紫癜腹型过敏性紫癜腹型n n 儿童青少年儿童青少年. .毛细血管变态反应性疾病毛细血管变态反应性疾病, ,因肠因肠壁水壁水n n 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨亨
15、诺诺HenochHenochn n 型紫癜型紫癜. .上感史及前驱症状后上感史及前驱症状后, ,首发症状皮肤紫首发症状皮肤紫癜癜, ,以下以下n n 肢伸侧、臀部多见肢伸侧、臀部多见. 50%. 50%出疹出疹1-71-7天后阵发性腹绞天后阵发性腹绞痛、持续痛、持续n n 钝痛夜间较重钝痛夜间较重, ,部位多不固定；症状与体征不一部位多不固定；症状与体征不一致；可致；可n n 伴便血、腹泻伴便血、腹泻, ,嗜酸细胞增多嗜酸细胞增多, ,关节肿痛等关节肿痛等. .n n风湿性腹痛风湿性腹痛n n 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及
16、程序 急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科血液病内科血液病内科血液病内科血液病n n白细胞减少性腹痛白细胞减少性腹痛n n 白细胞减少症性小肠结肠炎白血病性盲白细胞减少症性小肠结肠炎白血病性盲肠炎肠炎. .肠道均可受累肠道均可受累, ,受累肠壁增厚、坏死、黏受累肠壁增厚、坏死、黏n n 膜溃疡膜溃疡. .发热、腹泻、全腹痛发热、腹泻、全腹痛. .发生于白细胞减发生于白细胞减n n 少症、再障、少症、再障、SLESLE、白血病、化疗后骨髓抑制、白血病、化疗后骨髓抑制. .n n急性溶血、白血病急性溶血、白血病n n 急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序急腹症的临床诊断思维及程序 急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别急腹症与急性腹痛的鉴别内科神经、精神性腹痛内科神经、精神性腹痛内科神经、精神性腹痛内科神经、精神性腹痛n n腹型癫痫腹型癫痫n n 儿童青少年儿童青少年, ,以突发脐周、上腹部剧痛如以突发脐周、上腹部剧痛如n n 绞痛或刀割样痛伴有意识障碍为特点绞痛或
