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1、抗菌药物临床应用管理培训2第一页，共六十二页。一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状第二页，共六十二页。一、抗菌药物在我院使用现状一、抗菌药物在我院使用现状1 1、v门急诊病人抗菌药物的使用率：门急诊病人抗菌药物的使用率：2015年第一季度：门诊19.92%、急诊32.17%2015年第二季度：门诊17.03%、急诊26.7%2015年第三季度：门诊13.6% 、 急诊36.3%2015年第四季度：门诊14.03%、急诊30.8%v卫生部要求门诊不得超过卫生部要求门诊不得超过20%20%，急诊不得超过，急诊不得超过40%40%v住院病人：住院病人：抗菌药物使用率平均为抗菌药物使用
2、率平均为64.98%，使用强度平均为，使用强度平均为50.32卫生部要求不得超过卫生部要求不得超过60%60%，使用强度不超过，使用强度不超过40403第三页，共六十二页。我院目前在使用的抗菌药物有35种，48个品规青霉素类 5种 8个品规头孢菌素类 11种 14个品规 其他内酰胺类 3种 3个品规碳青霉烯类 2种 2个品规氨基糖甙类 2种 2个品规大环内酯类 2种 4个品规硝基咪唑类 2种 4个品规氟喹诺酮类 2种 5个品规林可酰胺类1种 糖肽类1种 抗真菌药3种（4个品规）4第四页，共六十二页。2 2、药敏情况、药敏情况 在微生物送检方面，特殊使用级抗生素送检率偏低，未达在微生物送检方面，
3、特殊使用级抗生素送检率偏低，未达到到80%的送检率目标。的送检率目标。 卫生部要求特殊使用级送检率不得低于卫生部要求特殊使用级送检率不得低于80%80% 可能原因：可能原因：a a 送检意识不够送检意识不够 b b 以经验使用为主以经验使用为主5第五页，共六十二页。3、围手术期预防用药情况判断标准判断标准卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知理的通知，习惯称，习惯称“3838号文件号文件”。20152015年抽查我院清洁手术病历年抽查我院清洁手术病历清洁手术平均抗菌药物使用率：清洁手术平均抗菌药物使用率：36.1%36.1%（“3838
4、号文件号文件”要求不超过要求不超过30%30%）清洁手术平均选药符合率：清洁手术平均选药符合率：85.45%85.45%（一般首选一二代头孢菌素，对（一般首选一二代头孢菌素，对内酰胺类过敏的可选择克林霉素内酰胺类过敏的可选择克林霉素/ /氨氨曲南曲南 ）清洁手术平均用药时机符合率：清洁手术平均用药时机符合率：94%94%术前术前0.50.52h2h用药，若手术时间超过用药，若手术时间超过3 3小时，或失血量超过小时，或失血量超过15001500毫升，毫升，应补充一个剂量应补充一个剂量 6第六页，共六十二页。清洁手术平均用药疗程合理率：清洁手术平均用药疗程合理率：37.2%37.2% 一般应短程
5、预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至小时，特殊情况可延长至48小时小时 清洁手术平均用药剂量合理率：清洁手术平均用药剂量合理率：100%100%7第七页，共六十二页。v4、联合用药情况：、联合用药情况： 我院联合用药较少，使用基本合理我院联合用药较少，使用基本合理v5、越级使用情况、越级使用情况 我院现实行电子病历，越级使用现象较少我院现实行电子病历，越级使用现象较少 8第八页，共六十二页。二、我院抗
6、菌药物应用中应注二、我院抗菌药物应用中应注意的几个问题意的几个问题第九页，共六十二页。1、适应症、适应症是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染是否是细菌感染？上呼吸道感染、病毒感染、没有感染 如：腰椎压缩性骨折，保守治疗如：腰椎压缩性骨折，保守治疗-头孢匹胺头孢匹胺+甲硝唑甲硝唑 胸闷胸闷-加替沙星加替沙星 感冒感冒-依诺沙星依诺沙星+阿奇霉素阿奇霉素10第十页，共六十二页。2、围手术期的抗菌药物使用、围手术期的抗菌药物使用卫生部卫生部3838号文件（号文件（20092009）中关于围手术期抗菌药物）中关于围手术期抗菌药物预防性应用的要求预防性应用的要求a a 有预防用药指征的，参照
7、下表有预防用药指征的，参照下表常见手术预防用药表.docb b 类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要类切口手术如乳腺、甲状腺、疝修补一般不需要预防使用。（四种情形除外）预防使用。（四种情形除外）C C 正确用法正确用法 术前术前0.520.52小时小时手术时间长于手术时间长于3h3h或失血或失血1500ml1500ml，术中应补充第二剂。，术中应补充第二剂。总预防时间一般不超过总预防时间一般不超过2424小时，个别可延长至小时，个别可延长至4848小时。小时。11第十一页，共六十二页。我院情况我院情况 大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代头孢或含酶抑制大多使用一二代头孢，仍有部分使用三代
8、头孢或含酶抑制剂的抗菌药物预防术后感染，或无剂的抗菌药物预防术后感染，或无内酰胺类过敏的选择内酰胺类过敏的选择克林霉素预防。克林霉素预防。分析：手术及术后切口感染与细菌分析：手术及术后切口感染与细菌 头、颈、四肢手术头、颈、四肢手术-葡萄球菌（金葡、表葡等）葡萄球菌（金葡、表葡等） 肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术-肠杆菌、厌氧菌肠杆菌、厌氧菌 应根据可能感染的细菌选用药物应根据可能感染的细菌选用药物 选用药动学参数较好的药物选用药动学参数较好的药物 价格便宜的药物价格便宜的药物12第十二页，共六十二页。v例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用例：腰椎间盘突出症，手术腰椎间盘摘除术，使用
9、头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦v左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头左锁骨骨折，手术左锁骨切开后复位内固定术，使用头孢哌酮舒巴坦孢哌酮舒巴坦13第十三页，共六十二页。 预防用药选择时间不对 不是术前0.52小时内给药 入院即用，手术前不用，术后用 择期手术 手术前不给药，术后用 术前小剂量，术后大剂量，再小剂量 术后用药时间过长 38号文件-一般24h，个别可延长至48h 我院用药疗程偏长，短则3天（妇产科），长则用至出院（无任何感染症状）14第十四页，共六十二页。抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？v1 1类类择择期期手手术术后后一一般般无无须须继继续续使使用用抗抗生生素素，如
10、如使使用用也也不不应超过应超过24h24hv手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果手术后连续用药数次或数天并不能进一步提高预防效果国内外学者对使用时间进行了许多研究国内外学者对使用时间进行了许多研究vKager Kager 比比较较了了结结、直直肠肠手手术术预预防防应应用用1 1次次和和3 3次次拉拉氧氧头头孢孢结结果果，证证实实并并无无差差异异；用用3 3次次者者，肠肠道道假假单单胞胞菌菌和和真菌有增殖过多的趋势真菌有增殖过多的趋势15第十五页，共六十二页。248248例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger. Arch Dellinger. Arch
11、 Surg,1988,123:339Surg,1988,123:339）表明，用药表明，用药5 5天并不比单次用药好天并不比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P0.0516第十六页，共六十二页。3 3、用法、用量问题、用法、用量问题 门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药门急诊、儿科时间依赖性药物单次给药 时间依赖性药物的时间依赖性药物的PK/PD参数参数-%TMIC即血药浓度高于即血药浓度高于MIC的时间是最主要的参数的时间是最主要的参数一般一般 %TMIC 3
12、0-40% 起效起效 %TMIC 40-50% 保证有效清除细菌保证有效清除细菌 青霉素类青霉素类 %TMIC 40% 头孢菌素类头孢菌素类 %TMIC 50%因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感因此时间依赖性药物必须一天多次给药，否则不能有效控制感染，还易产生耐药染，还易产生耐药对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲对策：选择浓度依赖性药物或药动学参数好的药物，如头孢曲松、头孢尼西松、头孢尼西 氟喹诺酮等。氟喹诺酮等。17第十七页，共六十二页。 老年病人抗菌药物使用量的问题老年病人抗菌药物使用量的问题我院病历中我院病历中 a a 很少有老年人抗菌药物使用减量
13、很少有老年人抗菌药物使用减量 b b 一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物一些主要经肾排泄或对肾脏有毒性的药物没减量，没延长给药间隔。没减量，没延长给药间隔。肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：肾功能受损时无需调整剂量的抗菌药物：阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫阿奇霉素、头孢曲松、克林霉素、多西环素、甲硝唑、莫西沙星、萘夫西林西沙星、萘夫西林老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。老年人应尽可能选用毒性低的杀菌剂，青霉素类、头孢类。氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素应尽可能避免使用，高龄或主要经肾排泄的药物应减至
14、正常量的高龄或主要经肾排泄的药物应减至正常量的2/3-1/22/3-1/2。18第十八页，共六十二页。4 4、换药、疗程问题、换药、疗程问题治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：治疗过程中更换抗菌药物的基本原则：a a 诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物诊断明确的急性细菌感染，在使用某种抗菌药物7272小时小时后（重症可后（重症可4848小时），效果不明显或病人病情明显加重，小时），效果不明显或病人病情明显加重，此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。此时应按细菌培养和药敏结果或根据经验更换药物。b b 对于重症感染的患者，为挽救生命控制病情，已给予了对于重症感染的患者，为挽救生命控
15、制病情，已给予了强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，强效、广谱抗菌药物（重锤猛击）后，感染已有效控制，48-7248-72小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。小时后根据可靠药敏，进行选择性目标治疗。（降阶梯治疗）（降阶梯治疗）c c 病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应病人发生了严重的、不可耐受的药物不良反应d d 其他原因需更换其他原因需更换19第十九页，共六十二页。因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清因此，对于治疗有效的抗菌药物应继续使用至细菌完全清除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依据，或者是临除，不必中途更换，换药必须要细菌学的依据，或者是临床症状
16、和医师的经验，同时要参照药物的药理作用、药动床症状和医师的经验，同时要参照药物的药理作用、药动学特点和不良反应，切不可盲目乱换。学特点和不良反应，切不可盲目乱换。误区：循环疗法（替换疗法）误区：循环疗法（替换疗法）=对病人定期随意换药。对病人定期随意换药。20第二十页，共六十二页。 疗程疗程例1 COPD肺部感染，入院使用头孢米诺+左氧氟沙星，使用7天后，病志记录头孢米诺使用到疗程，故改用哌拉西林他唑巴坦。例2 慢支并肺部感染、自发性气胸，入院使用头孢吡肟+阿洛西林，使用12天后改用洛美沙星+头孢哌酮舒巴坦，原因为头孢吡肟+阿洛西林使用已达疗程。21第二十一页，共六十二页。v抗抗菌菌药药物物临临床床应应用用指指导导原原则则上上明明确确规规定定“疗疗程程是是因因感感染染而而异异，一一般般宜宜用用至至体体温温正正常常，症症状状消消退退后后72-9672-96小小时时，特特殊殊情情况况可可延延长长，如如感感染染性性心心内内膜膜炎炎、化化脓脓性性脑脑膜膜炎炎、骨骨髓髓炎炎等等”v由由此此可可见见，疗疗程程是是因因疾疾病病不不同同而而异异，不不是是以以用用药药时时间间和和药药物物种类而异，不能以
