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1、 重症感染抗生素治疗策略重症感染抗生素治疗策略 一、有关耐药和重症感染的现状一、有关耐药和重症感染的现状2010 CHINET 耐药监测革兰阴性菌菌种分布耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细 菌株数大肠埃希菌922526.91 克雷伯菌属552916.13 不动杆菌属552316.11 铜绿假单胞菌508014.82 肠杆菌属19615.72 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 变形杆菌属9072.65 流感嗜血杆菌7342.14 沙雷菌属4371.27 我国呈现人口老龄化趋势我国呈现人口老龄化趋势20002000年年年年20082008年年年年20202020年年年年老年人口百分比老年人口百分比老年
2、人口百分比老年人口百分比(%)(%) 老年人口已达老年人口已达老年人口已达老年人口已达1.11.1亿亿亿亿 占世界老年人口的占世界老年人口的占世界老年人口的占世界老年人口的2323% 占亚洲的占亚洲的占亚洲的占亚洲的3838% 每每每每8 8个人中个人中个人中个人中就有就有就有就有1 1位老位老位老位老年人年人年人年人1 1、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。、中华人民共和国人口统计局。五次人口普查资料计算。2 2、汪复等。实用抗感染治疗学。、汪复等。实用抗感染治疗学。、汪复等。实
3、用抗感染治疗学。、汪复等。实用抗感染治疗学。20042004版。版。版。版。 3 3、Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004)Country Cooperation Strategy: WHO China. The Office of the World Health Organization Representative in China (2004) 老年人是社区感染的高危老年人是社区感染的高危老年人是
4、社区感染的高危老年人是社区感染的高危人群人群人群人群 随着社区老龄化趋势，社随着社区老龄化趋势，社随着社区老龄化趋势，社随着社区老龄化趋势，社区感染发病率亦将随之增区感染发病率亦将随之增区感染发病率亦将随之增区感染发病率亦将随之增加加加加人群构成人群构成人群构成人群构成人群构成人群构成 CAIHCAIHAIOnset 年轻人无基础疾病年轻人无基础疾病年轻人无基础疾病年轻人无基础疾病 可以有重症可以有重症可以有重症可以有重症 耐药性低耐药性低耐药性低耐药性低 老年人有基础疾病老年人有基础疾病老年人有基础疾病老年人有基础疾病 重症较多重症较多重症较多重症较多 耐药性高耐药性高耐药性高耐药性高CAI
5、 与与 HAI的界限混合的界限混合产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶（ESBL）的革兰阴性）的革兰阴性菌检出率上升菌检出率上升不同菌种产不同菌种产ESBL率（率（%）地区地区大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌/产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌变形杆菌变形杆菌华山（上海）华山（上海）55.065.641.3瑞金（上海）瑞金（上海）48.832.312.2协和（北京）协和（北京）53.027.217.5同济（武汉）同济（武汉）72.150.718.4浙江浙江64.041.60广州广州39.533.37.0北京北京52.418.78.3儿中心（上海）儿中心（上海）48.870.618.3儿童医院（上海
6、）儿童医院（上海）54.063.19.5重庆重庆47.830.40甘肃甘肃49.115.40新疆新疆12.322.90平均平均55.045.116.4Wang. Chinese Journal of Infection and Chemotherapy, 2008, Vol.8, No.5: 325-333社区呼吸道感染常见致病菌耐药率社区呼吸道感染常见致病菌耐药率具有具有严重感染的危重病患者严重感染的危重病患者，如患下列感染的患者：，如患下列感染的患者：呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP）重症重症 CAP、重症、重症 HAP血流感染（特别是粒细胞减少或缺乏）血流感染（特别是粒细胞减少
7、或缺乏）中枢感染中枢感染严重严重脓毒血症脓毒血症 脓毒性休克脓毒性休克病种重：病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等程度重：程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染病种重病种重 + + 程度重程度重Mortality of disease state治疗得当治疗得当治疗得当治疗得当治疗不当治疗不当治疗不当治疗不当Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685Luna C, et al. Chest 1997; 111: 676-685lvarez-Lerma F
8、, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394lvarez-Lerma F, et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Rello J, et al AmJ Resp Crit Care Med 1997; 156; 196-200Kollef MH, et al. Ann Inter Med 1995; 122: 743-748Kollef MH, et al. Ann Inter Med 19
9、95; 122: 743-748Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Clech C, et al. Intensive Xare Med 2004; 30: 1327-1333Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55Garnacho-Montero J, et al. Intensive Care Med 2005; 31: 649-55存活率存活率存活率存活率抗生素治疗不当对抗生素治疗不当对 VAP 病死率的影响病死率的影响起始未充分治疗
10、是血流感染患者起始未充分治疗是血流感染患者21天死亡高危因素之一天死亡高危因素之一Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 产产 ESBL 肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者 21 天死亡率高天死亡率高产产ESBL肠杆菌血流感染患者肠杆菌血流感染患者21天死亡率高达天死亡率高达 38.2%Tumbarello M et al. Antimicrob Agents Chemother. 2007; 51(6):1987-94. 对意大利某医院对意大利某医院1999年年1月月-2004年年12月月1
11、86例产例产ESBL肠杆菌肠杆菌(大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌)血流感染患者的回顾性队列研究，血流感染患者的回顾性队列研究，患者采用患者采用-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮、抗假单胞菌头孢菌素、氨基糖苷类或碳青霉烯治疗内酰胺酶抑制剂复合制剂、氟喹诺酮、抗假单胞菌头孢菌素、氨基糖苷类或碳青霉烯治疗死亡率死亡率产产 ESBL 肠杆菌感染增加患者病死率肠杆菌感染增加患者病死率产产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产是非产ESBL肠杆菌感染患者的肠杆菌感染患者的 2 倍倍院内死亡率院内死亡率Pitout J
12、DD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333起始充分治疗显著降低起始充分治疗显著降低产产 ESBL 肠杆菌感染患者的病死率肠杆菌感染患者的病死率起始充分治疗的产起始充分治疗的产ESBL肠杆菌感染患者其肠杆菌感染患者其14天病死率下降天病死率下降 80%14天病死率天病死率数据来自数据来自Paterson DL等等2004年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对年发表的一项前瞻性研究；起始充分治疗即起始使用的抗菌药物对病原体敏感病原体敏感下降下降80%Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333耐药菌感染显著增加患者死亡率耐药
13、菌感染显著增加患者死亡率患者百分比患者百分比(%)Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22一项回顾性队列研究，评估一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响P=0.003PMIC 头孢菌素类头孢菌素类 60 % -70%青霉素类青霉素类 50% 碳青霉烯类碳青霉烯类 40%抗非发酵菌的考虑抗非发酵菌的考虑铜绿假单胞菌可选抗生素铜绿假单胞菌可选抗生素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、替卡西林他唑
14、巴坦、哌拉西林、替卡西林/克拉维酸克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮、氨曲南、氨曲南碳青霉烯类碳青霉烯类帕尼培南、帕尼培南、美罗培南、亚胺培南、美罗培南、亚胺培南、比阿培南比阿培南氨基糖苷类氨基糖苷类阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素阿米卡星、妥布霉素、异帕米星、庆大霉素氟喹诺酮类氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星 - 其他抗生素：多粘菌素其他抗生素：多粘菌素BE、磷霉素、磷霉素一般根据一般根据药敏表型药敏表型常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物常用于治疗鲍曼不动杆菌感染
15、的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂药物名称药物名称优点优点缺点缺点碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的碳青霉烯类药物对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性、实验室数据及临床体外抗菌活性、实验室数据及临床用药经验显示，碳青霉烯类药物可用药经验显示，碳青霉烯类药物可用于用于MDR鲍曼不动杆菌感染的治疗，鲍曼不动杆菌感染的治疗，杀菌活性强杀菌活性强鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌存在对碳青存在对碳青霉烯类耐药的菌株霉烯类耐药的菌株舒巴坦及含舒巴坦的舒巴坦及含舒巴坦的合剂合剂舒巴坦为舒巴坦为-内
16、酰胺酶抑制剂，对鲍内酰胺酶抑制剂，对鲍曼不动杆菌曼不动杆菌具有很好的体外敏感性，具有很好的体外敏感性，耐药菌株少耐药菌株少含舒巴坦的合剂含舒巴坦的合剂(如氨苄西林如氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦、头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦)可用于鲍曼不动杆可用于鲍曼不动杆菌感染的治疗菌感染的治疗舒巴坦合剂的抗菌活性主舒巴坦合剂的抗菌活性主要来自舒巴坦，氨苄西林要来自舒巴坦，氨苄西林或头孢哌酮并不能增强舒或头孢哌酮并不能增强舒巴坦的抗菌活性巴坦的抗菌活性对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌杀菌活性杀菌活性不如碳青霉烯类强不如碳青霉烯类强1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339不动杆菌感染治疗：不动杆菌感染治疗：如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:332339二线用药二线用药百分比百分比(%)联合治疗联合治疗能显著提高能显著提高 MDR 革兰阴性菌革兰阴性菌 VAP 患者患者 充分抗菌治疗的比例及充分抗菌治疗
