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1、休克的临床用药休克的临床用药一、概念：一、概念： 目前认为：休克是机体受到各种有害因子侵袭时所引起的急性循环障碍，是一种全身性病理过程，本质为组织微循环灌流量急剧减少和（或）组织细胞受损，结果是个重要器官功能代谢紊乱和结构损害。临床突出变现为血压下降，伴有面色苍白、皮肤冰冷、出冷汗、脉搏微弱、尿量减少、甚至淡漠。二、休克的分类二、休克的分类（一）、心源性休克：心脏排血功能急剧减（一）、心源性休克：心脏排血功能急剧减退所致。退所致。（二）、感染性休克：主要由细菌产生的毒（二）、感染性休克：主要由细菌产生的毒素引起，也可由真菌、病毒和立克次体引起，素引起，也可由真菌、病毒和立克次体引起，又称为中毒
2、性休克、感染性休克。又称为中毒性休克、感染性休克。（三）、过敏性休克：人体对某些生物性或（三）、过敏性休克：人体对某些生物性或化学性物质产生的速发型变态反应所致。化学性物质产生的速发型变态反应所致。二、休克的分类二、休克的分类（四）、低血容量性休克：由大量出血（内出（四）、低血容量性休克：由大量出血（内出血或外出血）、失液（严重吐、泻、糖尿病酸血或外出血）、失液（严重吐、泻、糖尿病酸中毒、大量利尿等）、严重灼伤或创伤等引起，中毒、大量利尿等）、严重灼伤或创伤等引起，血容量锐减血容量锐减30以上即可发生。以上即可发生。（五）（五） 、神经源性休克：由外伤、剧痛、脊髓、神经源性休克：由外伤、剧痛、
3、脊髓损伤或麻醉意外等导致血管扩张、周围血管阻损伤或麻醉意外等导致血管扩张、周围血管阻力减低，有效血容量不足而发生的休克。力减低，有效血容量不足而发生的休克。三、常见休克的治疗三、常见休克的治疗 （一）心源性休克（一）心源性休克（cardiogenicshock） 心脏泵功能受损导致心排出量急剧下降心脏泵功能受损导致心排出量急剧下降及外周组织低灌注，以至于不能满足静息状及外周组织低灌注，以至于不能满足静息状态下各重要器官和组织的代谢需要。态下各重要器官和组织的代谢需要。心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）【病因】主要是急性心肌梗死，也可见【病因】主要是急性心肌梗死，也可见
4、于急性弥散性心肌炎、扩张性心肌病、于急性弥散性心肌炎、扩张性心肌病、严重的缓慢或快速性心律失常等。严重的缓慢或快速性心律失常等。【发病机制】泵衰竭是其始动因素和关【发病机制】泵衰竭是其始动因素和关键环节，也是心源性休克主要和原发的键环节，也是心源性休克主要和原发的病理基础。病理基础。心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）【治疗】除了抗休克措施外，还应侧重恢复【治疗】除了抗休克措施外，还应侧重恢复心功能、改善周围循环。心功能、改善周围循环。一）应用血管活性物质一）应用血管活性物质1.拟交感神经药拟交感神经药1.）多巴胺：心源性休克首选的兼具正性肌力）多巴胺：心源性休克首选的
5、兼具正性肌力作用的血管活性药。作用性质具有明显的剂作用的血管活性药。作用性质具有明显的剂量依赖关系量依赖关系多巴胺多巴胺：【药理作用】【药理作用】小剂量（）小剂量（）DA1受体，改善肾、脑、冠受体，改善肾、脑、冠状血管的血流量；兴奋突触前膜的状血管的血流量；兴奋突触前膜的DA2受体，受体，减少内源性去甲的释放。减少内源性去甲的释放。中剂量（中剂量（）1受体，肾血流量持续增加受体，肾血流量持续增加的同时，心肌收缩力增强，心率加快，心的同时，心肌收缩力增强，心率加快，心排出量增加。排出量增加。大剂量（大剂量（）大多数动静脉的大多数动静脉的受体，受体，血管收缩，血压升高。血管收缩，血压升高。多巴胺多
6、巴胺：【临床应用】心源性休克宜用中剂量，常【临床应用】心源性休克宜用中剂量，常用方法：在用方法：在5的葡萄糖液的葡萄糖液100ml中加入所中加入所需的多巴胺，先以每分钟需的多巴胺，先以每分钟20滴的速度静脉滴的速度静脉输入，以后根据血压和临床症状调整滴速输入，以后根据血压和临床症状调整滴速【不良反应】偶见恶心、呕吐。剂量过大【不良反应】偶见恶心、呕吐。剂量过大或滴速过快时可兼心动过速、心绞痛、呼或滴速过快时可兼心动过速、心绞痛、呼吸困难，减慢滴速或停药可缓解。快速性吸困难，减慢滴速或停药可缓解。快速性心律失常不宜用，嗜铬细胞瘤忌用。心律失常不宜用，嗜铬细胞瘤忌用。一）应用血管活性物质一）应用血
7、管活性物质1.拟交感神经药拟交感神经药2.）间羟胺：可用于协同多巴胺升压作用）间羟胺：可用于协同多巴胺升压作用【药理作用】主要作用于【药理作用】主要作用于受体，与去甲相似，受体，与去甲相似，但弱而持久但弱而持久2.）去甲、异丙肾：不良反应多，较少用，）去甲、异丙肾：不良反应多，较少用，只在血压极低或其他升压药无效时才用。只在血压极低或其他升压药无效时才用。一）应用血管活性物质一）应用血管活性物质2.血管扩张药血管扩张药目的在于降低心脏前、后负目的在于降低心脏前、后负荷，改善心脏工作环境及微循环灌注，若使荷，改善心脏工作环境及微循环灌注，若使用不当会造成血压难以回升，或因降低灌注用不当会造成血压
8、难以回升，或因降低灌注压而加重心肌缺血、扩大梗死范围。不作首压而加重心肌缺血、扩大梗死范围。不作首选。选。1.）硝普钠）硝普钠强效、快速、作用短暂的非强效、快速、作用短暂的非特异性血管扩张药。特异性血管扩张药。硝普钠硝普钠 ：【药理作用】【药理作用】在体内释放在体内释放NO而使血管扩张而使血管扩张【临床应用】常在【临床应用】常在5葡萄糖液葡萄糖液100ml中加中加入入5-10mg静脉滴注静脉滴注2.）其他）其他硝酸甘油、酚妥拉明硝酸甘油、酚妥拉明心源性休克（心源性休克（cardiogenic shock）二）应用正性肌力药二）应用正性肌力药1.强心苷强心苷宜选用快速制剂毛花苷丙或毒毛宜选用快速
9、制剂毛花苷丙或毒毛花苷花苷K，剂量为常用量的，剂量为常用量的1/2-1/32.多巴酚丁胺多巴酚丁胺1受体，增强心肌收缩力，受体，增强心肌收缩力，相对较少增加心肌耗氧量，常用于急性心肌相对较少增加心肌耗氧量，常用于急性心肌梗死、肺梗死所致心源性休克。梗死、肺梗死所致心源性休克。二）应用正性肌力药二）应用正性肌力药3.磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂抑制心肌磷酸二酯酶活性，减抑制心肌磷酸二酯酶活性，减少少cAMP的降解而提高细胞内的降解而提高细胞内cAMP的含量的含量氨力农、米力农氨力农、米力农兼具正性肌力作用和血管扩张作用兼具正性肌力作用和血管扩张作用【临床应用】多采用负荷剂量法给药，先予静脉推
10、注，【临床应用】多采用负荷剂量法给药，先予静脉推注，继以静脉滴注继以静脉滴注氨力农：，氨力农：，24h总量不超过总量不超过10mg/kg米力农：米力农：【不良反应】口服时较重，有肝毒性，可引起发热和可【不良反应】口服时较重，有肝毒性，可引起发热和可逆性血小板减少。逆性血小板减少。 三、常见休克的治疗三、常见休克的治疗 （二）、感染性休克（二）、感染性休克（septic shock）：各种）：各种不同病原体及其毒素，包括抗原抗体复合物不同病原体及其毒素，包括抗原抗体复合物在人体引起的以微循环障碍为主的临床症候在人体引起的以微循环障碍为主的临床症候群。群。感染性休克（感染性休克（septic sh
11、ock） 【病因】细菌、病毒、立克次体、真菌、原【病因】细菌、病毒、立克次体、真菌、原虫等均可引起，革兰氏阴性菌较阳性菌更易虫等均可引起，革兰氏阴性菌较阳性菌更易引起。引起。【发病机制】病原菌在感染灶内大量繁殖，【发病机制】病原菌在感染灶内大量繁殖，并侵入血流，形成菌血症，同时释放各种结并侵入血流，形成菌血症，同时释放各种结构成分、毒素等，这些物质激活宿主的某些构成分、毒素等，这些物质激活宿主的某些细胞，释放多种内源性介质，若机体对这些细胞，释放多种内源性介质，若机体对这些介质反应过度，则会引起一系列损伤反应。介质反应过度，则会引起一系列损伤反应。根据其血流动力学特点分为：低排高阻型和根据其血
12、流动力学特点分为：低排高阻型和高排低阻型高排低阻型感染性休克（感染性休克（septic shock） 【治疗】【治疗】一）、原发病治疗一）、原发病治疗积极迅速控制感染，选积极迅速控制感染，选用强有力、抗菌谱广，对病原微生物敏感的用强有力、抗菌谱广，对病原微生物敏感的药物，剂量要大，联合用药，同时及时处理药物，剂量要大，联合用药，同时及时处理化脓病灶。化脓病灶。二）、抗休克治疗二）、抗休克治疗1.补充血容量补充血容量 由于缺氧和毒素的影响，感染由于缺氧和毒素的影响，感染性休克均有不用程度的血容量不足。补充血性休克均有不用程度的血容量不足。补充血容量时抢救休克的重要手段之一容量时抢救休克的重要手段
13、之一感染性休克（感染性休克（septic shock） 【治疗】【治疗】二）、抗休克治疗二）、抗休克治疗1.补充血容量补充血容量1.）胶体液：低分子右旋糖酐）胶体液：低分子右旋糖酐500-1500ml/日，日，有出血倾向和心、肾功能不全者慎用。有出血倾向和心、肾功能不全者慎用。2.）晶体液：平衡盐液、生理盐水）晶体液：平衡盐液、生理盐水感染性休克（感染性休克（septic shock） 【治疗】【治疗】二）、抗休克治疗二）、抗休克治疗2.纠正酸中毒：常用纠正酸中毒：常用4-5碳酸氢钠，轻度：碳酸氢钠，轻度：400ml/d，重症：，重症：600-900 ml/d3.改善微循环改善微循环扩充血容量
14、和纠正酸中毒的扩充血容量和纠正酸中毒的基础上正确选用血管活性药物基础上正确选用血管活性药物.早期高排低阻早期高排低阻可单用缩血管药，晚期或低排高阻可选用扩可单用缩血管药，晚期或低排高阻可选用扩血管或与缩血管合用。血管或与缩血管合用。感染性休克（感染性休克（septic shock） 【治疗】【治疗】二）、抗休克治疗二）、抗休克治疗3.改善微循环改善微循环1.）缩血管药）缩血管药多巴胺最常用多巴胺最常用2.）扩血管药）扩血管药莨菪碱和莨菪碱和受体阻滞剂常用，受体阻滞剂常用，目前山莨菪碱应用较多，常用剂量是每次目前山莨菪碱应用较多，常用剂量是每次10-20mg，休克晚期可增加至，休克晚期可增加至3
15、0mg，用葡萄糖，用葡萄糖液液20ml稀释后缓慢静脉注射。稀释后缓慢静脉注射。感染性休克（感染性休克（septic shock） 【治疗】【治疗】二）、抗休克治疗二）、抗休克治疗4.糖糖皮皮质质激激素素的的应应用用大大剂剂量量可可改改善善微微循循环环，减轻中毒症状，稳定溶酶体膜、防止脑水肿减轻中毒症状，稳定溶酶体膜、防止脑水肿【药理作用】【药理作用】A.结合内毒素，减轻毒素对机体的损害结合内毒素，减轻毒素对机体的损害B.稳定溶酶体膜，溶媒体正常时在细胞浆内，稳定溶酶体膜，溶媒体正常时在细胞浆内，休克时缺氧细胞内的休克时缺氧细胞内的ph值下降，膜破裂，释值下降，膜破裂，释放大量蛋白质溶解酶，引起
16、细胞破坏，激素放大量蛋白质溶解酶，引起细胞破坏，激素可稳定溶酶体膜，防止酶的释出可稳定溶酶体膜，防止酶的释出C.大剂量的激素解除血管痉挛，改善微循环大剂量的激素解除血管痉挛，改善微循环D.恢复网状内皮系统吞噬细胞的功能恢复网状内皮系统吞噬细胞的功能E.稳定补体系统，抑制中性粒细胞的活化稳定补体系统，抑制中性粒细胞的活化感染性休克（感染性休克（septic shock） 【治疗】【治疗】二）、抗休克治疗二）、抗休克治疗5.其他其他1.）内阿片肽拮抗剂）内阿片肽拮抗剂纳洛酮：提高动脉压，改善血流动力学，增加组织纳洛酮：提高动脉压，改善血流动力学，增加组织灌注等抗休克作用，休克早期应用效果较好灌注等抗休克作用，休克早期应用效果较好2.）亚冬眠疗法：适用于伴有高热、寒战、脉率快、）亚冬眠疗法：适用于伴有高热、寒战、脉率快、呼吸急促等症状的早期感染性休克或有脑水肿并发呼吸急促等症状的早期感染性休克或有脑水肿并发症者症者三、常见休克的治疗三、常见休克的治疗 三）、过敏性休克（三）、过敏性休克（anaphylactic shock）人体）人体对某些药物或免疫血清等生物制品过敏，导致对某些药物或免疫血
