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1、 孕早期体重指数对孕产妇和新生儿的影响 蔡满红+程青+张芬芬Summary 目的 探讨孕早期体重指数（BMI）对妊娠期糖尿病和巨大儿发生率的影响。 方法 回顾性分析2012年1月2015年12月南京医科大学附属南京妇幼保健院收治的孕妇595例的临床资料。根据孕早期BMI将孕妇分为肥胖组（BMI25 kg/m2）和对照组（BMIKey 体重指数；孕早期；妊娠期糖尿病；巨大儿 R587.1 A 1673-7210（2016）10（c）-0099-04Abstract Objective To investigate the influences （BMI） of body mass index o
2、f early pregnancy on the incidence of gestational diabetes mellitus and macrosomia. Methods Clinical data of 595 pregnant women from January 2012 to December 2015 in Nanjing Maternal and Child Health Hospital， Nanjing Medical University were retrospectively analyzed. According to the BMI of early pr
3、egnancy， all pregnant women were signed into fat group （BMI 25 kg/m2） or control group （BMI 25 kg/m2）. The incidences of gestational diabetes mellitus， macrosomia， placenta accrete， postpartum hemorrhage and cephalopelvic of two groups were observed； the rates of abnormal fetal position， uterine ine
4、rtia， pregnancy induced hypertension， premature rupture of membranes， neonatal asphyxia and neonatal weight of two groups were observed. Results When compared with the control group， fat group got a significantly higher rate of gestational diabetes mellitus （16.59% vs 2.86%， P = 0.000）， macrosomia （
5、12.80% vs 2.34%， P = 0.000）， placenta accreta （36.97% vs 17.45%， P = 0.000）， postpartum hemorrhage （2.37% vs 0.00%， P = 0.010）， cephalopelvic （2.84% vs 0.26%， P = 0.016）， abnormal fetal position （9.95% vs 1.30%， P = 0.000）， uterine inertia （7.11% vs 1.04%， P = 0.000）， pregnancy induced hypertension
6、（2.37% vs 0.26%， P = 0.042）， premature rupture of membranes （3.79% vs 0.52%， P = 0.008）， and neonatal asphyxia （2.84% vs 0.52%， P = 0.048）， a higher level of neonatal weight （3372.15475.45） vs （3220.93461.36） g， P = 0.000）， the differences were statistically significant. Conclusion BMI more than 25
7、kg/m2 is a risk factor for worse clinical outcomes for pregnant women and newborns.Key words Body mass index； Early pregnancy； Gestational diabetes mellitus； Macrosomia 随着经济社会的发展和饮食结构的变化，高蛋白质和高脂肪含量的食物逐渐进入各个家庭，进而导致肥胖患者发生率逐年增高1-3。肥胖除了造成患者心血管、糖尿病等发生率显著增高外，还会导致妊娠期并发症发生率升高等4-5。体重指数（body mass index，BMI）是国
8、际卫生组织评定肥胖的指标，根据BMI将人群分为消瘦、正常、超重和肥胖4种类型。研究显示孕期肥胖（BMI25 kg/m2）显著增加了产妇妊娠期糖尿病、巨大儿的发生率6-7。妊娠期糖尿病是指妊娠前糖耐量正常而妊娠期间出现糖耐量异常，妊娠期糖尿病发生率可高达14.73%8。合并妊娠期糖尿病患者妊娠晚期流产、妊娠期高血压疾病、巨大儿和羊水过多等发生率显著增高，严重者可导致生殖系统感染、酸碱平衡失调等并发症，甚至导致孕妇和胎儿死亡9-10。因此探讨BMI对妊娠期糖尿病、巨大儿的影响具有一定的临床意义。但是目前有关妊娠期BMI对妊娠期糖尿病、巨大儿影响的相关报道较少，尤其是孕早期BMI。本研究旨在探讨孕早
9、期BMI对妊娠期糖尿病和巨大儿发生率的影响。1 资料与方法1.1 纳入与排除标准纳入标准：足月分娩；年龄2035岁；临床资料齐全；首次分娩。排除标准：试管婴儿等辅助生殖的妊娠；多胎妊娠；甲状腺功能异常；原发性脏器功能不全；合并肿瘤；孕前糖尿病、高血压病；妊娠期间转院；有自然流产、人工流产既往史。1.2 一般资料回顾性分析2012年1月2015年6月南京医科大学附属南京妇幼保健院（以下简称“我院”）收治的595例孕妇的临床资料，根据孕8周时BMI，将患者分为肥胖组（BMI25 kg/m2）和对照组（BMI 0.05），肥胖组BMI显著高于对照组（P 0.01）。见表1。本研究通过我院医学伦理委员
10、会批准。1.3 观察指标及评价标准主要观察指标为妊娠期糖尿病、巨大儿、剖宫产、产后出血和头盆不称发生率，次要观察指标为胎位异常、宫缩乏力、妊娠期高血压、胎膜早破、新生儿窒息和新生儿体重。诊断标准及定义：妊娠期糖尿病：孕前糖耐量正常，妊娠2428周时行糖耐量实验，空腹血糖5.1 mmol/L或服糖后1 h血糖10.0 mmol/L或服糖后2 h血糖8.5 mmol/L，3项中符合1项即可诊断。巨大儿：出生时胎儿体重4000 g。孕早期：孕112周为孕早期。产后出血：胎儿娩出后24 h内出血量超过500 mL者称为产后出血。新生儿窒息：由于产前、产时或产后的各种病因，使胎儿缺氧而发生宫内窘迫或娩出
11、过程中发生呼吸、循环障碍，导致生后1 min内无自主呼吸或未能建立规律呼吸，以低氧血症、高碳酸血症和酸中毒为主要病理生理改变的疾病。1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数标准差（xs）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用2检验，以P 0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1两组妊娠期并发症及妊娠结局比较与对照组比较，肥胖组孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、剖宫产、产后出血、宫缩乏力、胎膜早破、头盆不称、胎位异常的发生率明显升高，差异均有统计学意义（P 0.05或P 0.01）。与对照组比较，肥胖组巨大儿、新生儿窒息的发生率显著升
12、高，差异均有统计学意义（P 0.05或P 0.01）。见表2。2.2 两组新生儿出生时体重比较肥胖组新生儿出生时体重高于对照组，差异有统计学意义（3372.15475.45）比（3220.93461.36）g，t = 8.585，P = 0.000。3 讨论为探讨孕期BMI对妊娠期糖尿病、巨大儿的影响，国内外学者进行了大量的研究。2015年Mao等8研究纳入了1914例孕妇，结果发现妊娠期糖尿病发生率高达14.73%，年龄35岁、血糖浓度、孕前超重和孕前肥胖是妊娠期糖尿病的危险因素。该研究结果支持本研究，但也有不同之处。首先本研究为排除高龄对结果的影响，已将年龄大于35岁的孕妇排除。其次本研究
13、还同时观察了BMI对巨大儿、分娩方式、产后出血等诸多并发症的影响，观察指标更为全面。2016年Rafei等11研究纳入了170 428例孕妇，结果显示孕妇体重增加越多，越多新生儿出生特征小于胎龄，结果与本研究不同。Vinturache等12在加拿大的一项研究纳入了1996例孕妇，结果显示巨大儿的发生率为10%，肥胖是导致巨大儿发生的主要危险因素。Swank等13研究则显示孕期BMI增加10%以上的孕妇，巨大儿发生率显著增高。Alberico等14研究则显示肥胖、孕期体重增加和糖尿病史巨大儿的危险因素（OR=1.7、1.9、2.1，95%=1.62.2、1.53.0、1.27.6）。Lawlor
14、等15的研究同样显示肥胖导致巨大儿发生率增高，差异有统计学意义（P 0.05）。Wei等16的研究纳入了9803例患者，共21.76%孕妇发生妊娠期糖尿病，合并肥胖、超重、正常和消瘦的孕妇，妊娠期糖尿病发生率分别为39.14%、32.73%、19.71%和12.53%，差异有高度统计学意义（P = 0.000），表明BMI与妊娠期糖尿病显著相关。Vellinga等17研究同样显示，BMI增加是妊娠期糖尿病的一个主要危险因素，类似的研究尚有很多18-20。综上所述，目前多数有关BMI与妊娠期糖尿病、巨大儿关联性的报道支持本研究结果。与之不同的是，本研究观察指标相对较多，系统性地观察了BMI与妊娠
15、期糖尿病、巨大儿、分娩方式、新生儿体重、产后出血、胎位异常、头盆不称、宫缩乏力、妊娠期高血压、胎膜早破、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息发生率的影响。此外本研究有严格的纳入标准和排除标准，两组孕妇基线情况更为均衡。主要不足之处是临床病例数相对较小，与国外的一些研究相比较少。 孕早期BMI增加导致妊娠期糖尿病和巨大儿的发病机制尚未清楚，但炎症因子和胰岛素抵抗可能在其中发挥了关键作用。杨丽等21研究发现合并妊娠期糖尿病的孕妇，血清白细胞介素-1显著增高，差异有统计学意义（P 0.05），且白细胞介素-1与胰岛素抵抗指数呈显著正相关（r = 0.810，P 0.01），提示白细胞介素-1与妊娠期糖尿病明显相关。Bari等22研究结果显示合并妊娠期糖尿病的孕妇血液中可溶性白细胞介素-6水平明显高于正常孕妇。肖玲等23研究结果显示，合并妊娠期糖尿病的孕妇脂肪因子chemerin增加，与正常孕妇比较差异有统计学意义（P 0.05），且chemerin与胰岛素抵抗指数明显正相关（r = 0.332，P 0.01）。Su等24研究结果表明合并妊娠期糖尿病的孕妇其血清视黄醇结合蛋白-4水平明显升高，且血清视黄醇结合蛋白-4与空腹血糖、餐后2 h血糖及胰岛素抵抗指数相关。综上所述，孕早期BMI增加的孕妇其血清炎症因子、血糖和胰岛
