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1、黏膜活检病理与临床黏膜活检病理与临床 内窥镜技术与病理活检技术的结合，给内窥镜技术与病理活检技术的结合，给疾病（尤其是胃肠疾病）的确诊、病情判断疾病（尤其是胃肠疾病）的确诊、病情判断提供了一种方便、微创、高效的方法。随着提供了一种方便、微创、高效的方法。随着胃肠粘膜活检临床应用的普及，临床胃肠医胃肠粘膜活检临床应用的普及，临床胃肠医师和病理医师都意识到需要加强沟通，密切师和病理医师都意识到需要加强沟通，密切配合，以提高胃肠疾病诊断的正确性和准确配合，以提高胃肠疾病诊断的正确性和准确性。性。 在此拟对粘膜活检病理诊断的注意点作一在此拟对粘膜活检病理诊断的注意点作一初步归纳，并简要叙述常见胃肠疾病
2、的病初步归纳，并简要叙述常见胃肠疾病的病理诊断的要点，以供临床胃肠医师参考理诊断的要点，以供临床胃肠医师参考。黏膜活检概述黏膜活检概述通过内镜钳取黏膜组织进行病理学诊通过内镜钳取黏膜组织进行病理学诊断的方法称为内镜活检组织病理学检查，断的方法称为内镜活检组织病理学检查，简称黏膜活检。简称黏膜活检。优点：优点：痛苦较小，损伤较轻，观察病变客痛苦较小，损伤较轻，观察病变客观真实，可重复。观真实，可重复。缺点：缺点：观察有较大局限性，可发生漏诊或观察有较大局限性，可发生漏诊或误诊，与医师操作熟练度及经验关系密切误诊，与医师操作熟练度及经验关系密切一、胃肠黏膜活检的一般原则一、胃肠黏膜活检的一般原则及
3、注意事项及注意事项总原则：材料要有代表性、取总原则：材料要有代表性、取 材要够深、取材部位材要够深、取材部位 要准确要准确 （一）胃肠黏膜取材的注意事项（一）胃肠黏膜取材的注意事项1、准确标明取材部位供诊断参考。、准确标明取材部位供诊断参考。2、取材深度要达黏膜肌层，以显示黏膜全层，便、取材深度要达黏膜肌层，以显示黏膜全层，便 于正确诊断。于正确诊断。3、取材数目根据病变需要而定，一般要求多点取、取材数目根据病变需要而定，一般要求多点取 材。常规：材。常规：2块；溃疡：块；溃疡：4个方位各取一块；个方位各取一块； 息肉：顶部及基底部多点取材；疑恶性者：息肉：顶部及基底部多点取材；疑恶性者： 5
4、6块，弥漫浸润型胃癌取块，弥漫浸润型胃癌取78块。块。 4、取材准确：、取材准确： 溃疡性病变：溃疡性病变：溃疡与周围组织交界处，溃疡与周围组织交界处， 避免取溃疡面（坏死、出避免取溃疡面（坏死、出 血、穿孔、癌变起始部）血、穿孔、癌变起始部） 息肉：息肉：顶端（癌变起始部）红肿、糜烂顶端（癌变起始部）红肿、糜烂 处黏膜及基底部（了解病变浸润处黏膜及基底部（了解病变浸润 范围及深度）范围及深度） （一）胃肠黏膜取材的注意事项（一）胃肠黏膜取材的注意事项 5、及时充分固定：、及时充分固定： 切忌止血钳或有齿镊重夹组织！切忌止血钳或有齿镊重夹组织！ （一）胃肠黏膜取材的注意事项（一）胃肠黏膜取材的
5、注意事项6、组织包埋方向：、组织包埋方向： （一）胃肠黏膜取材的注意事项（一）胃肠黏膜取材的注意事项（二）胃肠黏膜活检病理诊断的注意点（二）胃肠黏膜活检病理诊断的注意点 v取取材材是是诊诊断断正正确确的的第第一一步步，一一般般要要尽尽量量取取具有代表性的病灶。具有代表性的病灶。v当取材不够，或光镜下病变特点不足以给当取材不够，或光镜下病变特点不足以给出诊断时，病理医师会描述镜下病变的特出诊断时，病理医师会描述镜下病变的特点，给予倾向性意见或建议再取材。点，给予倾向性意见或建议再取材。v由于活检时可多点多次取材，不同部位的由于活检时可多点多次取材，不同部位的病变可能不同，病理诊断前后可能出现不病
6、变可能不同，病理诊断前后可能出现不一致的情况。一致的情况。 （二）胃肠黏膜活检病理诊断的注意点（二）胃肠黏膜活检病理诊断的注意点v当当活活检检的的HEHE切切片片不不足足以以明明确确诊诊断断而而患患者者已已有有手手术术指指征征时时，一一般般先先行行手手术术，再再明明确诊断。确诊断。v临临床床医医师师和和病病理理医医师师要要经经常常沟沟通通，密密切切配合配合。 （三）胃肠黏膜活检与外科病理的差异（三）胃肠黏膜活检与外科病理的差异 黏膜活检黏膜活检 外科病检外科病检1.组织小，只能反映病变的组织小，只能反映病变的 手术切除标本，可全面手术切除标本，可全面 部分特性部分特性 观察病变观察病变2.仅能
7、观察到黏膜层仅能观察到黏膜层 可对胃壁全层整体观察可对胃壁全层整体观察3.仅能作出初步诊断，不能仅能作出初步诊断，不能 可观察到肿瘤浸润扩散可观察到肿瘤浸润扩散 分级、分期分级、分期 作出较全面诊断作出较全面诊断 息肉或溃疡恶变，胃黏膜活检的诊断对于确定患者的息肉或溃疡恶变，胃黏膜活检的诊断对于确定患者的 治疗方式有重要意义治疗方式有重要意义二、胃二、胃黏黏膜常见病变膜常见病变 及诊断要点及诊断要点包括：炎性病变、溃疡病、息包括：炎性病变、溃疡病、息 肉、上皮内瘤变、肿瘤肉、上皮内瘤变、肿瘤 胃大体模式图胃大体模式图胃体腺模式图胃体腺模式图胃体部胃体部黏黏膜组织学膜组织学幽门部幽门部黏黏膜组织
8、学膜组织学1.1急性胃黏膜病变急性胃黏膜病变（acute gastric mucosal lesion）病因：急性应激情况下病因：急性应激情况下病变：以胃黏膜糜烂和出血为主的急性炎症病变：以胃黏膜糜烂和出血为主的急性炎症胃镜下：弥漫性胃镜下：弥漫性黏黏膜水肿，充血，多发性膜水肿，充血，多发性黏黏膜糜膜糜 烂，烂， 出出 血或溃疡形成。糜烂可呈线状、斑点、片血或溃疡形成。糜烂可呈线状、斑点、片 状；状； 溃疡常表浅、散发性、大弯侧较多见。溃疡常表浅、散发性、大弯侧较多见。组织学：表层组织学：表层黏黏膜坏死、糜烂，固有膜毛细血管充血、膜坏死、糜烂，固有膜毛细血管充血、 间质水肿，可伴中性白细胞浸润
9、。间质水肿，可伴中性白细胞浸润。1. 胃炎胃炎 1.2 慢性胃炎慢性胃炎 （chronic gastritis） 发病率居各种胃病之首，确发病率居各种胃病之首，确诊主要靠胃镜检查及活检。诊主要靠胃镜检查及活检。 分类：分类： 解剖部位解剖部位与发病机理与发病机理A型：自身免疫，胃体炎为主型：自身免疫，胃体炎为主B型：型：HP感染，胃窦炎为主感染，胃窦炎为主胃镜与组胃镜与组织学特征织学特征慢性浅表性慢性浅表性糜烂性糜烂性慢性萎缩性慢性萎缩性胆汁返流性胆汁返流性淋巴滤泡性淋巴滤泡性肥厚性肥厚性腺囊性腺囊性病因病因自身免疫相关性自身免疫相关性HP感染相关性感染相关性长期慢性刺激长期慢性刺激胆汁返流性
10、胆汁返流性过敏反应性过敏反应性病因未明性病因未明性慢性胃炎的伴随变化：慢性胃炎的伴随变化： v糜烂糜烂v急性活动（中性粒细胞浸润）急性活动（中性粒细胞浸润）v萎缩萎缩v肠上皮化生肠上皮化生v上皮内瘤变上皮内瘤变v在临床考虑胃炎的病例中，有时会发现在临床考虑胃炎的病例中，有时会发现 胃癌的病例。胃癌的病例。活检时常不能观察到典型的溃疡底部四层结构，活检时常不能观察到典型的溃疡底部四层结构，显微镜下提示溃疡病的指标有显微镜下提示溃疡病的指标有：v大片的炎性渗出物和坏死组织大片的炎性渗出物和坏死组织v黏膜内肉芽组织增生黏膜内肉芽组织增生v有时可见肉芽组织上覆以增生的胃黏膜上有时可见肉芽组织上覆以增生
11、的胃黏膜上 皮（溃疡愈复）皮（溃疡愈复）v可作出胃溃疡病的诊断，而可作出胃溃疡病的诊断，而仅作参考仅作参考 2. 胃溃疡病胃溃疡病2. 胃溃疡病胃溃疡病3.3.胃息肉胃息肉（polyp of the stomachpolyp of the stomach）定义：任何一种突出于胃黏膜的赘生物或肿块；定义：任何一种突出于胃黏膜的赘生物或肿块；定义：任何一种突出于胃黏膜的赘生物或肿块；定义：任何一种突出于胃黏膜的赘生物或肿块； 可有蒂或无蒂可有蒂或无蒂可有蒂或无蒂可有蒂或无蒂按其病变性质：肿瘤性与非肿瘤性息肉按其病变性质：肿瘤性与非肿瘤性息肉按其病变性质：肿瘤性与非肿瘤性息肉按其病变性质：肿瘤性与非
12、肿瘤性息肉常见类型有：增生性息肉、炎性息肉、常见类型有：增生性息肉、炎性息肉、常见类型有：增生性息肉、炎性息肉、常见类型有：增生性息肉、炎性息肉、 腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉腺瘤性息肉凡腺瘤性息肉凡腺瘤性息肉2cm2cm，广基或无蒂，形态学为绒毛，广基或无蒂，形态学为绒毛状，不典型增生明显者，均有较强的恶变倾向。状，不典型增生明显者，均有较强的恶变倾向。炎性纤维性息肉炎性纤维性息肉腺腺瘤瘤性性息息肉肉 管状腺瘤管状腺瘤异型增生的腺管占异型增生的腺管占肿瘤的肿瘤的8080以上以上 绒毛状腺瘤绒毛状腺瘤异型增生的腺上皮呈叶异型增生的腺上皮呈叶状或指样突起，占肿瘤状或指样突起，占肿瘤的的8080
13、以上以上 与腺瘤进展成腺癌有关的因素与腺瘤进展成腺癌有关的因素大体类型：扁平腺瘤易进展为腺癌；大体类型：扁平腺瘤易进展为腺癌；腺瘤大小：腺瘤大小：2cm2cm进展为腺癌者达进展为腺癌者达40405050组织学结构：绒毛状腺瘤易进展为腺癌；组织学结构：绒毛状腺瘤易进展为腺癌；高级别比低级别上皮内瘤变易进展为腺癌高级别比低级别上皮内瘤变易进展为腺癌 4.4.上皮内瘤变上皮内瘤变（intraepithelial neoplasiaintraepithelial neoplasia） 指细胞增生并出现异型，但还不足以指细胞增生并出现异型，但还不足以 诊断为恶性的状况；诊断为恶性的状况； 该术语主要应用
14、于上皮；该术语主要应用于上皮； 按异型性大小及累及范围分为按异型性大小及累及范围分为3级；级； 现已将非典型增生到原位癌的连续现已将非典型增生到原位癌的连续 过程统称为上皮内瘤变。过程统称为上皮内瘤变。一种以组织结构发生改变、细胞及其分化出现一种以组织结构发生改变、细胞及其分化出现 异常等多种形态学变化为特点的病变，源于基异常等多种形态学变化为特点的病变，源于基因的克隆性改变因的克隆性改变 包括从腺体上皮细胞轻度不典型增生到腺体原包括从腺体上皮细胞轻度不典型增生到腺体原 位癌的连续过程位癌的连续过程 ； 该术语主要应用于上皮；该术语主要应用于上皮； 按异型性大小及累及范围分为按异型性大小及累及
15、范围分为2级：级： 高级别：高级别：在细胞学和结构特点上有恶性改变但在细胞学和结构特点上有恶性改变但 无间质浸润证据（重度不典型增生，无间质浸润证据（重度不典型增生， 原位癌）原位癌） 低级别：低级别：轻，中度不典型增生轻，中度不典型增生 不典型增生不典型增生(displasia)中度不典型增生中度不典型增生(displasia)上皮内瘤变的意义：上皮内瘤变的意义： 低级别：轻度者可由炎症反应所致，不需特低级别：轻度者可由炎症反应所致，不需特 殊处理；殊处理；中度者：交界性病变，需中度者：交界性病变，需 要随访要随访 重度与原位癌常难以准确区分，都包括在高重度与原位癌常难以准确区分，都包括在高
16、 级别上皮内瘤变内，具有相同的临床意义级别上皮内瘤变内，具有相同的临床意义5.5.胃癌胃癌 （carcinoma of the stomachcarcinoma of the stomach）5.15.1 胃镜下所见胃镜下所见 5.2 5.2 组织学分型组织学分型5.3 5.3 胃黏膜活检中胃癌诊断的注意事项胃黏膜活检中胃癌诊断的注意事项胃粘液腺癌胃粘液腺癌（mucoid carcinoma）胃粘液细胞癌胃粘液细胞癌印戒细胞癌（印戒细胞癌（signet-ring cell carcinoma）胃内胃内“一点癌一点癌”5.3 5.3 黏膜活检中诊断癌的注意事项黏膜活检中诊断癌的注意事项（1 1）确诊为癌的组织学依据）确诊为癌的组织学依据）确诊为癌的组织学依据）确诊为癌的组织学依据胃癌：胃癌：黏膜内有确切的浸润依据即可诊断黏膜内有确切的浸润依据即可诊断黏膜内有确切的浸润依据即可诊断黏膜内有确切的浸润依据即可诊断 孤立的细胞孤立的细胞孤立的细胞孤立的细胞 正常腺管结构消失或不明显，细胞呈实体小正常腺管结构消失或不明显，细胞呈实体小正常腺管结构消失或不明显，细胞呈实体小正常腺管结构消失或不明显
