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1、病因与疾病危险因素的循证评价与应用演示文稿当前1页，共57页，星期日。第一页，共五十七页。优选病因与疾病危险因素的循证评价与应用当前2页，共57页，星期日。第二页，共五十七页。 循证医学第十一章第十一章疾病病因疾病病因/危险因素危险因素证据的循证评价与应用证据的循证评价与应用当前3页，共57页，星期日。第三页，共五十七页。第一第一节 概述概述第二第二节 描述性研究描述性研究类证据的循据的循证分析与分析与评价价 第三第三节 分析性研究分析性研究类证据的循据的循证分析与分析与评价价第四第四节 疾病病因疾病病因/ /危危险因素因素证据的据的临床床应用用 当前4页，共57页，星期日。第四页，共五十七页
2、。第一节 概述当前5页，共57页，星期日。第五页，共五十七页。一、病因一、病因/ /危危险因素的概念因素的概念 二、病因与疾病危二、病因与疾病危险因素研究的因素研究的主要步主要步骤 三、疾病病因三、疾病病因/ /危危险因素研究因素研究证据据论证强度与分度与分级 四、因果关系的判断四、因果关系的判断标准准 当前6页，共57页，星期日。第六页，共五十七页。一、病因/危险因素的概念 （一）病因及其（一）病因及其历史演史演变鬼神、上帝、天意鬼神、上帝、天意金金木木水水火火土土人人活的传染物活的传染物迷信阶段迷信阶段朴素唯物主义朴素唯物主义生物学病因的萌芽生物学病因的萌芽理理物物当前7页，共57页，星期
3、日。第七页，共五十七页。金金木木病原物病原物环境环境宿主宿主三角模型三角模型生生理理社社会会物物化化机体轮状模型轮状模型病因网模型病因网模型当前8页，共57页，星期日。第八页，共五十七页。 LilienfeldAM.（1920-1984）约翰约翰.霍普金斯大学流行病学教授霍普金斯大学流行病学教授那些能使人群发病概率那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是疾升高的因素，就可认为是疾病的病因；当其中某个或多病的病因；当其中某个或多个因素不存在时，人群的疾个因素不存在时，人群的疾病频率就会下降。病频率就会下降。当前9页，共57页，星期日。第九页，共五十七页。（二）病因模型（二）病因模型Model
4、of Disease环境环境 Environment病因病因 Agent宿主宿主 Host图图11-1 流行病学三角流行病学三角（epidemiologicaltriangle）当前10页，共57页，星期日。第十页，共五十七页。图图11-2 病因的轮状模型病因的轮状模型（wheelmodel）生物环境生物环境社会环境社会环境遗传内核遗传内核理化环境理化环境宿主宿主当前11页，共57页，星期日。第十一页，共五十七页。图图11- 3 病因网模型病因网模型（webofcausation）当前12页，共57页，星期日。第十二页，共五十七页。二、病因与疾病危险因素研究的主要步骤二、病因与疾病危险因素研究
5、的主要步骤 当前13页，共57页，星期日。第十三页，共五十七页。三、疾病病因/危险因素研究证据论证强度与分级表表11-1各种病因学研究的各种病因学研究的论证论证强强度度研究设计类型研究设计类型时间性时间性可行性可行性论证强度论证强度随机对照试验随机对照试验前瞻性前瞻性差差+队列研究队列研究前瞻性前瞻性较好较好+病例对照研究病例对照研究回顾性回顾性好好+横断面调查横断面调查断面断面好好+ +个案调查、病例报个案调查、病例报告、病例分析告、病例分析现在，回顾现在，回顾好好+/+/当前14页，共57页，星期日。第十四页，共五十七页。联系的时间顺序联系的时间顺序联系强度联系强度联系的特异性联系的特异性
6、联系的可重复性联系的可重复性四、因果关系的判断标准当前15页，共57页，星期日。第十五页，共五十七页。联系的合理性联系的合理性病因与疾病分布一致病因与疾病分布一致剂量反应关系剂量反应关系去除可疑病因引起疾病发生频率的下降去除可疑病因引起疾病发生频率的下降或消灭或消灭当前16页，共57页，星期日。第十六页，共五十七页。第二节 描述性研究类证据的循证分析与评价 当前17页，共57页，星期日。第十七页，共五十七页。一、描述性研究一、描述性研究类证据的真据的真实性性评价价 二、描述性研究二、描述性研究类证据的重要性据的重要性评价价 三、描述性研究三、描述性研究类证据的适用性据的适用性评价价 当前18页
7、，共57页，星期日。第十八页，共五十七页。一、描述性研究类证据的真实性评价一、描述性研究类证据的真实性评价（一）样本是否具有代表性（一）样本是否具有代表性（二）研究事件是否有明确公认的定义（二）研究事件是否有明确公认的定义（三）是否存在偏倚及其影响（三）是否存在偏倚及其影响当前19页，共57页，星期日。第十九页，共五十七页。u研究是否主观选择研究对象研究是否主观选择研究对象u研究是否随意变换抽样方法研究是否随意变换抽样方法u研究是否考虑到幸存者偏倚研究是否考虑到幸存者偏倚u研究的应答率如何研究的应答率如何（一）样本是否具有代表性（一）样本是否具有代表性当前20页，共57页，星期日。第二十页，共
8、五十七页。（二）研究事件是否有明确公认的定义（二）研究事件是否有明确公认的定义u对对于于个个案案调调查查、病病例例报报告告及及病病例例系系列列分分析析,由由于于有有的的是是特特殊殊病病例例或或是是新新发发疾疾病病第第一一次次报报道道，可可能能没没有有公公认认的的定定义义，但但应应详详实实描描述述。对对需需要要鉴鉴别别诊诊断断的的疾疾病病应应明明确确定定义。义。当前21页，共57页，星期日。第二十一页，共五十七页。u对于现况调查，如调查某病的患病率，或某事对于现况调查，如调查某病的患病率，或某事件在人群中的流行率，应对疾病或事件如某一件在人群中的流行率，应对疾病或事件如某一行为的发生率给出明确的
9、定义，而且定义应是行为的发生率给出明确的定义，而且定义应是国际上公认的定义。国际上公认的定义。当前22页，共57页，星期日。第二十二页，共五十七页。u选择偏倚选择偏倚u信息偏倚信息偏倚u混杂偏倚混杂偏倚 （三）是否存在偏倚及其影响（三）是否存在偏倚及其影响当前23页，共57页，星期日。第二十三页，共五十七页。u描述性研究证据的重要性，即表述某个研究事件的指标描述性研究证据的重要性，即表述某个研究事件的指标的高低，从不同角度说明疾病对人群的危害程度。其常的高低，从不同角度说明疾病对人群的危害程度。其常用指标包括发病率、患病率、死亡率、病死率等。用指标包括发病率、患病率、死亡率、病死率等。u在点估
10、计的基础上，上述描述性研究结果还需要进行在点估计的基础上，上述描述性研究结果还需要进行区间估计。区间估计。二、描述性研究类证据的重要性评价二、描述性研究类证据的重要性评价当前24页，共57页，星期日。第二十四页，共五十七页。三、描述性研究类证据的适用性评价三、描述性研究类证据的适用性评价（一）描述性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处（一）描述性研究文献结论是否适用于公共卫生学决策和处理临床患者理临床患者（二）描述性研究类证据对患者是否有重要价值（二）描述性研究类证据对患者是否有重要价值当前25页，共57页，星期日。第二十五页，共五十七页。第三节 分析性研究类证据的循证分析与评价 当前26
11、页，共57页，星期日。第二十六页，共五十七页。一、分析性研究一、分析性研究类证据的真据的真实性性评价价 二、分析性研究二、分析性研究类证据的重要性据的重要性评价价 三、分析性研究三、分析性研究类证据的适用性据的适用性评价价 当前27页，共57页，星期日。第二十七页，共五十七页。一、分析性研究类证据的真实性评价一、分析性研究类证据的真实性评价u病因病因/危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设危险因素研究是否采用了论证强度高的研究设计方法计方法u病因病因/危险因素研究因果效应的先后顺序危险因素研究因果效应的先后顺序是否合理是否合理当前28页，共57页，星期日。第二十八页，共五十七页。u随访时间是
12、否足够长，是否随访了所有纳入的随访时间是否足够长，是否随访了所有纳入的研究对象研究对象u样本是否具有代表性样本是否具有代表性u危险因素和疾病之间有否剂量效应关系危险因素和疾病之间有否剂量效应关系当前29页，共57页，星期日。第二十九页，共五十七页。u病因致病的因果关系是否在不同的研究中病因致病的因果关系是否在不同的研究中反映出一致性反映出一致性u病因致病效应的生物学依据是否充分病因致病效应的生物学依据是否充分u是否存在偏倚及其影响是否存在偏倚及其影响当前30页，共57页，星期日。第三十页，共五十七页。二、分析性研究类证据的重要性评价二、分析性研究类证据的重要性评价（一）分析性研究类证据常用的指
13、标（一）分析性研究类证据常用的指标 1.相对危险度（relative risk，RR）也叫危险比（也叫危险比（riskratio）或率比（）或率比（rateratio），），是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标是反映暴露与发病（死亡）关联强度的最有用的指标当前31页，共57页，星期日。第三十一页，共五十七页。公式为公式为：意义意义：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的：暴露组发病或死亡的危险是非暴露组的多少倍多少倍当前32页，共57页，星期日。第三十二页，共五十七页。2.比值比（odds ratio，OR）其意义表示病例组中暴露于该因素者与未暴其意义表示病例组中暴露于该因素者与未暴露者
14、之间的比值为对照组中该项比值的倍数。露者之间的比值为对照组中该项比值的倍数。当前33页，共57页，星期日。第三十三页，共五十七页。比值比（比值比（OR）当前34页，共57页，星期日。第三十四页，共五十七页。 3.绝对危险增加率（absolute risk increase, ARI） 也称作也称作归因危险度归因危险度（AttributableRisk,AR），），是指与非暴露组相比，暴露组发病率的增加。是指与非暴露组相比，暴露组发病率的增加。AR=暴露组发病或死亡率非暴露组发病或死暴露组发病或死亡率非暴露组发病或死亡率亡率当前35页，共57页，星期日。第三十五页，共五十七页。4.相对危险增加率
15、（relative risk increase, RRI） 也称为归因危险度百分比也称为归因危险度百分比AR%,病因分值病因分值（attributivefraction）。其意义是暴露人群）。其意义是暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。发病或死亡的百分比。当前36页，共57页，星期日。第三十六页，共五十七页。RRI=（暴露组发病率或死亡率（暴露组发病率或死亡率-非暴露组发非暴露组发病率或死亡率）病率或死亡率）/暴露组发病率或死亡率暴露组发病率或死亡率当前37页，共57页，星期日。第三十七页，共五十七页。5.导致一例疾病的发生需要暴
16、露在可疑危险因素中易感个体的人数（number needed to harm, NNH）NNH为为ARI的倒数的倒数即：即：NNH=1/ARI当前38页，共57页，星期日。第三十八页，共五十七页。n在队列研究结果的四格表中，可以直接计算在队列研究结果的四格表中，可以直接计算NNH，即：，即：NNH = 1 / a /（a+b） c /（c+d） n病例对照研究不能直接计算发病率，病例对照研究不能直接计算发病率，NNH的计算的计算如下：如下： NNH = 1 PEER （1 OR） / （1 PEER） PEER （1 OR）当前39页，共57页，星期日。第三十九页，共五十七页。（二）分析性研究类证据的精确度估计（二）分析性研究类证据的精确度估计 除了评价因果关系的强度外，还需评价相关强度除了评价因果关系的强度外，还需评价相关强度的精确度，方法是计算的精确度，方法是计算RR或或OR的的95%可信区间可信区间（ConfidenceInterval，CI），如果范围越窄则），如果范围越窄则其精确度越高。其精确度越高。95%CI下限和上限值之间不包含下限和上限值之间不包含1.0时有统计学意义。
