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1、基本医疗保险业务操作基本医疗保险业务操作广州市医疗保险服务管理中心基本医疗保险概况基本医疗保险概况个人医疗帐户管理个人医疗帐户管理医保待遇及就医管理医保待遇及就医管理基本医疗保险概况基本医疗保险概况医疗保险改革 思路：思路： 方式：基本保险方式：基本保险 范围：广泛覆盖范围：广泛覆盖 费用：双方负担费用：双方负担 使用：统帐结合使用：统帐结合 形式：多层保障形式：多层保障 原则：原则： 属地管理属地管理 目标：目标： 提供廉优服务，保障基本医疗提供廉优服务，保障基本医疗多层次医疗保障社会医疗救助社会医疗救助重大疾病补助重大疾病补助公务员医公务员医疗补助疗补助补充医补充医疗保险疗保险基本医疗保险
2、基本医疗保险商业医疗保险商业医疗保险基本医疗保险征缴征缴方式征缴方式 五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代五个险种同单征收，个人应缴部分由单位代扣代缴扣代缴参保人员基本医疗保险缴费年限为参保人员基本医疗保险缴费年限为10年年 缴费在缴费在10年以上的其退休后，用人单位不需年以上的其退休后，用人单位不需再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。再为其缴纳过渡性基本医疗保险金。基本医疗保险征缴1.医保费缴纳比例医保费缴纳比例2. 在职人员基本医疗保险在职人员基本医疗保险单位单位8% 个人个人2% 3. 退休人员过渡性基本医疗保险金退休人员过渡性基本医疗保险金上年度本市职上年度本市职工工4. 平均工资平均工
3、资75（一次性缴纳，视同缴交（一次性缴纳，视同缴交10年基本医疗年基本医疗保险费）保险费）5. 重大疾病医疗补助金：重大疾病医疗补助金：0.26% （1581*0.26=4.11元）元）6.医保费缴纳基数医保费缴纳基数7. 在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金在职职工：本人上年度申报个人所得税工资、薪金税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资税项的月平均数（超过上年度本市职工月平均工资300的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工的部分不计入缴费基数；低于上年度本市职工月平均工资资60的，以的，以60为基数）。为基数）。8. 用人单位：本单位在职职工缴费基数之和。用人单位：
4、本单位在职职工缴费基数之和。过渡性基本医疗保险金的核定 离法定退休年龄不足离法定退休年龄不足10年解除劳动合同关系的年解除劳动合同关系的合同制职工，用人单位应按规定计发：合同制职工，用人单位应按规定计发：计发年限：退休前计发年限：退休前10年内在本单位的实际工作年年内在本单位的实际工作年 限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交限（按月计算），并抵扣本单位已为其缴交 的基本医疗保险年限的基本医疗保险年限计发起点：男计发起点：男50岁，女岁，女40岁岁每月计发标准：上年度本市职工月平均工资每月计发标准：上年度本市职工月平均工资7.5过渡性基本医疗保险金的核定40岁岁44岁医改岁医改46岁解除合同岁
5、解除合同50岁岁企业计发企业计发4年医保金年医保金企业已缴交企业已缴交2年医保费年医保费社会社会4年年女职工女职工过渡性基本医疗保险金的核定50岁岁52岁医改岁医改55岁解除合同岁解除合同60岁岁企业计发企业计发2年医保金年医保金企业已缴交企业已缴交3年医保费年医保费社会社会5年年男职工男职工过渡性基本医疗保险金的核定40岁岁48岁岁解除合同解除合同44岁岁医改医改50岁退休岁退休企业计发企业计发2年医保金年医保金企业已缴交企业已缴交4年医保费年医保费社会社会2年年在本单位工作不满在本单位工作不满10年的年的42岁岁招工招工社会社会2年年社会申办退休人员过渡金的核定 扣除原单位已参加基本医疗保
6、险的年限和扣除原单位已参加基本医疗保险的年限和其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴其离开单位时已计发的年限，余下年限的缴交：交： 在医改启动前（在医改启动前（2001年年12月月1日日）养老保险）养老保险缴费年限：缴费年限： 满满25年的：政府资助年的：政府资助 满满20年满年满25年的：政府年的：政府50，个人，个人50 不满不满20年的：个人缴交年的：个人缴交统帐结合 基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合基本医疗保险基金实行社会统筹与个人帐户相结合l统筹基金统筹基金为参保人提供为参保人提供 横向互助共济横向互助共济 大病大病医疗费（住院、门特）医疗费（住院、门特）记帐结算记帐结算
7、l个人帐户个人帐户为参保人建立为参保人建立 纵向积累纵向积累 门门(急）诊急）诊基本医疗费基本医疗费POS机刷卡划扣机刷卡划扣 分开管理，分开核算，分开管理，分开核算， 划定社会保障与个人保障的责任，划定社会保障与个人保障的责任， 建立分担机制和约束机制。建立分担机制和约束机制。住院、门特基本医疗费分段分担机制（三段） 起付标准起付标准 基本医疗保险基本医疗保险 重大疾病补助重大疾病补助0 个人医疗 统筹与个人分担 共付分担 分2小段帐户或 统筹按规定比例 （0-10万 10万-15万）现金支付 2004社保年度支付 不用申请 最高限额为112944元个人医疗帐户管理个人医疗帐户管理医保卡管理
8、医保卡管理卡资料卡资料统一制发、专人专用统一制发、专人专用卡的正面有医保卡号卡的正面有医保卡号卡的反面有医保登记号和参保人姓名卡的反面有医保登记号和参保人姓名 医保登记号：医保登记号：1515位或位或1818位身份证号位身份证号 8 8位养老保险号位养老保险号 参保人姓名：有的少见字用参保人姓名：有的少见字用下划线标识下划线标识 如如 “ 陈陈_ 文文 ”医保卡管理医保卡管理重制卡重制卡l重制原因重制原因：姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误姓名、登记号（身份证或电脑号）等资料发生错误l办理流程办理流程： 单位经办人到社保经办机构办理资料变更到医保中心银单位经办人到社保经办机构办理资料
9、变更到医保中心银行窗口办理重制手续行窗口办理重制手续20个工作日后领取医保卡个工作日后领取医保卡l重制卡期间医保待遇重制卡期间医保待遇： 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险如医保卡未制好的，住院、门特所发生的属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请统筹基金支付的医疗费用，由个人现金垫付后，向医保中心申请零星医疗费用报销。零星医疗费用报销。医保卡管理医保卡管理挂失挂失卡的挂失卡的挂失 遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份证及复印件到制卡银行任遗失、损坏或忘记密码的，持本人身份
10、证及复印件到制卡银行任一营业网点办理挂失手续一营业网点办理挂失手续（可以先电话口头挂失，三天内再正式书面（可以先电话口头挂失，三天内再正式书面挂失）挂失）挂失期间医保待遇挂失期间医保待遇 在门诊就医的医疗费，由个人现金支付；在门诊就医的医疗费，由个人现金支付； 住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失住院、门特所发生的医疗费用，凭银行开具的医疗保险卡挂失证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。证明、本人身份证及复印件在医保定点医院办理记帐手续。卡的继续使用卡的继续使用 在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可继续使用，不在变动单位或领取失业保险金等情况下，医保卡可
11、继续使用，不需更换需更换个人医疗帐户的构成l在职职工个人缴费在职职工个人缴费2的全部的全部l从用人单位交纳的医保费中，按规定划从用人单位交纳的医保费中，按规定划入的医疗基础金入的医疗基础金100元和按各年龄段的比元和按各年龄段的比例划入的资金例划入的资金l个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户的利息等合法收入个人医疗帐户的建立l按年龄段的标准划入比例：按年龄段的标准划入比例： 35周岁以下为周岁以下为1 满满35周岁至周岁至45周岁以下为周岁以下为2 满满45周岁至退休前为周岁至退休前为2.8 退休人员为退休人员为5.1l划入基数：划入基数： 在职职工为本年度本人社会保险月缴费基数在职职工为
12、本年度本人社会保险月缴费基数 退休人员为上年度本市职工月平均工资退休人员为上年度本市职工月平均工资l划入时段：划入时段： 按比例划入部分：每月的按比例划入部分：每月的12日前划入上月个人医疗帐户资金日前划入上月个人医疗帐户资金 基础金部分：首次参保缴费次月先划入基础金部分：首次参保缴费次月先划入100元，以后每累计缴费元，以后每累计缴费 满满12个月个月再划入再划入100元元 划入比例调整：参保人年满划入比例调整：参保人年满35周岁、周岁、45周岁或办理退休手续，周岁或办理退休手续， 从从次月次月起调整划入比例起调整划入比例个人医疗帐户每月划入金额l在职职工在职职工 本年度本人社会保险月缴费基
13、数为本年度本人社会保险月缴费基数为2500元，元，34周岁，周岁，则每月个人帐户划入金额为：则每月个人帐户划入金额为： （1）个人缴费的）个人缴费的22500250元元 （2）从单位交纳的医保费中按规定划入）从单位交纳的医保费中按规定划入1 25元元 则每月划入则每月划入502575元元l退休人员退休人员 上年度（上年度（2003社保年度）本市职工月平均工资为社保年度）本市职工月平均工资为2353元，则每月个人帐户划入金额为：元，则每月个人帐户划入金额为： 23535.1120元元个人医疗帐户的管理l个人所有，可结转使用个人所有，可结转使用l专用于医疗，不提现、不挪用专用于医疗，不提现、不挪用
14、l支付范围：支付范围： 1. 门诊、急诊的基本医疗费用门诊、急诊的基本医疗费用 2. 住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应住院、门诊特定项目基本医疗费用中，应由个人负担的费用由个人负担的费用 3. 持外配处方到定点零售药店配药或购买基持外配处方到定点零售药店配药或购买基本医疗保险范围内非处方药的费用本医疗保险范围内非处方药的费用 个人医疗帐户的查询省劳动保障省劳动保障电话咨询热线电话咨询热线12333持持身身份份证证或或医医保保卡卡医保信息系统查询医保信息系统查询制卡银行电话查询制卡银行电话查询制卡银行任一制卡银行任一营业网点查询营业网点查询个人医疗帐户注资个人医疗帐户注资情况及有关数据情况及
15、有关数据个人医疗帐户余额个人医疗帐户余额及消费情况及消费情况个人医疗帐户的支取支取条件支取条件l按有关规定办妥异地就医手续按有关规定办妥异地就医手续l出国（境）定居出国（境）定居l将医疗保险关系转移至本统筹地区外将医疗保险关系转移至本统筹地区外l死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗死亡后，个人医疗帐户余额由未参加基本医疗保险或在本统筹区外的继承人领取保险或在本统筹区外的继承人领取 符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续符合支取条件的，由单位经办人办理有关支取手续异地就医申办申办对象：申办对象：l退休异地安置退休异地安置l退休后在境内同一异地居住半年以上退休后在境内同一异地居住半年以上
16、l单位常驻境内异地工作单位常驻境内异地工作申办手续：申办手续： 填写申请表填写申请表选定当地三间定点医院选定当地三间定点医院当地医院与当地医院与医保机构确认医保机构确认单位盖章单位盖章医保中心备案医保中心备案异地就医人员回本市就医：异地就医人员回本市就医： 必须办理撤销异地就医手续后，方可持医保卡到本必须办理撤销异地就医手续后，方可持医保卡到本市定点医疗机构正常就医；临时回本市就医的，其医市定点医疗机构正常就医；临时回本市就医的，其医疗费用可先个人垫付，再办理零星报销。疗费用可先个人垫付，再办理零星报销。医保待遇及就医管理医保待遇及就医管理门（急）诊就医门（急）诊就医零售药店购药或配药零售药店购药或配药住院就医和结算住院就医和结算门诊特定项目就医和结算门诊特定项目就医和结算零星医疗费用报销管理零星医疗费用报销管理门（急）诊就医管理l专人专用的医疗保险卡专人专用的医疗保险卡l市内任何一间医保定点医疗机构市内任何一间医保定点医疗机构l挂号时出示医保卡挂号时出示医保卡l个人帐户金不能透支个人帐户金不能透支 挂号（出示医保卡）挂号（出示医保卡） 就诊就诊 交费（个人帐户金或现金）交费（个人帐户
