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1、 肝内胆管结石的外科治疗现状及其进展 R657.4+2A1672-5085（2012）17-0188-02肝内胆管结石又称肝胆管结石病,系指肝总管、左右肝管汇合部及其肝内各级胆管内的结石,其发病率有明显的地域性差异，亚洲国家发病率远高于西方国家，在我国则多发于华南、西南、东南沿海及长江流域等区域1。长期临床资料表明2,3，肝内胆管结石具有病情复杂、病变广泛、术后并发症多、复发率高等临床特点，而且其极易发生胆管炎症、狭窄、肝纤维化、肝萎缩及肝功能障碍等并发症，严重危害了人类的身心健康及生活质量。目前，肝内胆管结石的发病机制尚未完全清楚,但是寄生虫及细菌感染与胆管狭窄已被证实与结石的形成密切相关4
2、。去除感染病灶及结石，以解除梗阻、通畅引流、恢复肝胆道正常生理功能是肝内胆管结石病治疗的核心,而手术治疗仍则是达到这一治疗目的最有效、最常用的方法。本文仅就肝内胆管结石的外科治疗现状及其进展综述如下。1肝内胆管结石的临床分型2003年，我国外科学分会胆道外科学组根据结石在肝内的分布部位及患者受累肝管、肝脏的病变程度，将肝内胆管结石分为以下三种临床类型5:结石仅局限于某一肝段或亚肝段胆管内,受累肝脏及胆管病变轻微者为型肝内胆管结石（局限型)。结石沿肝内胆管树呈区域性分布,充满1个或多个肝段,常伴病变区段肝管狭窄及受累肝段萎缩者为型(区域型)。型(弥漫型)较为特殊，其又分为3个亚型,不伴明显肝实质
3、萎缩和纤维化者为a型；伴区域性肝实质萎缩和纤维化,常合并萎缩肝脏区段主肝管狭窄者为b型；伴有肝实质广泛性纤维化之后形成继发性胆汁性肝硬化和门静脉高压症,通常伴有左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄者为c型。2外科治疗目前，临床上常用抗生素、内镜治疗、经皮胆道引流术等非手术治疗方法控制因肝内胆管结石导致的胆管炎、黄疸及肝脓肿等症状，虽具有一定稳定病情、降低并发症风险的效果，但其难以达到治疗该病的核心。因此，予以肝内胆管结石患者予以手术治疗仍是必须的。目前，针对肝内胆管结石复杂的肝内外胆道及肝脏病变的临床手术方法有多重,其肝内胆管结石数量及分布部位、肝管狭窄部位及程度、肝脏功能及病理改变、患者健康状
4、况均是选择合适手术方法的关键因素6,可选择合适的手术方法，以有效清除结石、解除梗阻、切除病灶肝和胆汁畅流。2.1胆管切开取石术胆管切开取石是肝内胆管结石手术中的基本手段，主要适于受累肝管及肝脏病变轻微、取尽结石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的局限型病例,但经肝外胆管途径盲目取石易导致术后结石残留率高。因此，术中应充分结合胆道造影、B超及胆道镜检查，全面了解胆道整体情况后充分切开肝门部胆管,必要时可予以切开二级肝管,充分暴露肝门部胆管狭窄处，在直视下取出主要肝管的结石,或结合胆道镜取石。2.2肝段（叶）切除术自黄志强等7首次提出肝叶切除术治疗肝内胆管结石病以来,该术式已逐渐成为治疗肝内胆管结石病
5、最有效的方法之一。其主要适用于型、型及a、b型肝内胆管结石病例,对局限于左肝外叶结石的患者，经肝门切开胆管也难以取净II级以上的胆管结石行左肝外叶切除；对肝内胆管普遍扩张，伴有胆总管下段狭窄的患者行左外肝叶切除；对一侧肝内胆管有单个或多个狭窄和囊性扩张的患者做肝部分切除，并辅以各种胆管切开和胆肠吻合术；对两侧肝内胆管有单个或多个狭窄和囊性扩张的患者做左肝叶切除，并行右肝管切开取石引流。2.3胆管狭窄修复术肝内胆管结石合并肝胆管狭窄是临床常见临床表现，如不能及时、充分纠正狭窄，结石复发风险较大。因此,术中将狭窄部位全部切开,取净结石,彻底纠正并解除胆管狭窄对患者远期疗效及预后均具有积极促进作用。
6、2.4胆道重建、引流胆汁胆管空肠Roux-Y吻合术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例,可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路。2.5肝移植术患者一旦出现肝脏和胆管系统弥漫性不可逆损害、肝功能衰竭等终末期表现8，上述手术方法已难以有效治疗，且预后极差。此时，则应寻找肝源，予以肝移植。2.6微创手术微创术具有创伤小、痛苦少、恢复快等优点，随着腹腔镜的应用，以及止血器械的更新开发,腹腔镜肝切除术不断发展，已逐渐应用于临床肝内胆管结石病的治疗9。微创手术可在在镜下取石，有效避免了常规器械取石的盲区及结石残留。3结语肝内胆管结石病的外科治疗首先要
7、明确结石数量、分布、类型和狭窄的部位，再选择相应适合手术方法。总之,只要能有效满足“去除病灶、解除梗阻、通畅引流”的治疗目的要求,各种术式在某些适当情况下可灵活运用。肝内胆管结石病症状趋于轻型化、范围趋于局限化、病程趋于早期化,尤其是影像学诊断技术的应用，使得许多无症状肝内胆管结石得以早发现,给治疗提供了更多的机会。因此,肝内胆管结石治疗要从对症治疗，逐步转变到彻底性治疗,彻底治愈肝内胆管结石和预防结石再发已成为治疗的重点。Reference1KusanoT,IsaT,OhtsuboM,etal.Naturalprogressionofuntreatedhepatolithiasisthats
8、howsnoclinicalsignsatitsinitialpresentationJ.JClinGastroenterol,2001,33(2):114-117.2施维锦.当代胆道外科值得讨论的几个临床问题J.肝胆胰外科杂志,2004,16(3):157-159.3何庆良,石铮,林永坤,等.672例肝内胆管结石的外科治疗J.中华肝胆外科杂志,2004,10(1):29-31.4邹声泉.肝胆管结石病的成因诊断和分类J.中国实用外科杂志,2004,24(2):67-68.5董家鸿.肝胆管结石的临床病理类型与手术方式的选择J.外科理论与实践,2003,8(2):99-100.6窦科峰,李海民.肝胆管结石的综合治疗与个体化处理J.中国实用外科杂志,2004,24(2):70-72.7黄志强.当今胆道外科的发展与方向J.中华外科杂志,2006,44(23):1585-1586.8严律南,李波.肝胆管结石终末期病变与肝移植J.中国实用外科杂志,2004,24(2):78-79.9刘荣,周宁新,黄志强.腹腔镜肝切除术的可行性J.中国微创外科杂志,2005,5(1):18-20. -全文完-
