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1、1ADHD的药物治疗的药物治疗 ADHD治疗目标：治疗目标：减少减少破坏性行为破坏性行为n改改善善与与家家长长、兄兄弟弟姐姐妹妹、老老师师和和小小伙伙伴伴间间的的关系关系n提提高高学学习习成成绩绩，尤尤其其是是工工作作量量、效效率率、准准确确性性n增加增加自我照顾自我照顾或家庭作业的独立性或家庭作业的独立性n改善自尊改善自尊n提高生活安全性，如过街或骑自行车提高生活安全性，如过街或骑自行车 n目前对ADHD的治疗采用综合治疗方案，包括药物治疗、辅导父母、学校行为处理、社交技能训练、学业干预等n医师应针对每个儿童的临床特点和家庭背景，选择不同治疗方案 是否需要药物治疗根据以下情况酌定是否需要药物
2、治疗根据以下情况酌定 1.1.症状的严重程度：造成社会功能损害症状的严重程度：造成社会功能损害 社会功能指儿童学习、与人交往和适应环境的能力，包括学习能力： 学习成绩差、成绩下降人际交往能力 o亲子关系：这些儿童难于管理，常导致父母情绪急躁、缺乏耐心，采用粗暴、专制、拒绝的养育方式；这种亲子关系又进一步加剧儿童不良行为的发展,形成恶性循环 o伙伴关系：常和小伙伴发生冲突，同学不喜欢和他们交往o师生关系：不守纪律、经常惹祸，给教师带来很多麻烦，不服从管教、与老师顶撞，以致师生关系不良适应环境的能力适应环境的能力：不能遵守学校、课堂纪律、适应集体生活；在社会活动中，不能接受社会规则、制度的制约 n
3、家庭环境家庭环境o家庭的社会经济状态低、父母的文化程度低，在处理儿童的问题上缺乏方法和手段，不能遵从行为治疗措施，可以首先考虑药物治疗o父母的性格急躁、父母本身存在心理问题，不能耐心管理孩子，可以考虑药物治疗o父母对儿童服药的态度：父母顾虑多，不同意服药；或父母对服药意见不一致，暂不考虑药物治疗n儿童情况：o年龄：学龄前期o躯体情况：发育不良，有器质性问题，如心、肝、肾损害，癫痫、抽动、焦虑 首先不考虑药物治疗，权衡利弊治疗前教育治疗前教育n医医生生应应该该使使家家长长和和患患儿儿知知道道ADHD能能影影响响学学习习、行为、自尊、社交技能和家庭功能行为、自尊、社交技能和家庭功能n向向家家长长提
4、提供供ADHD发发病病原原因因、治治疗疗方方法法、长长期期预后等方面的信息，鼓励治疗依从性预后等方面的信息，鼓励治疗依从性n在在家家庭庭成成员员对对这这些些问问题题有有全全面面的的了了解解的的基基础础上，与家长讨论治疗的选择和副作用上，与家长讨论治疗的选择和副作用n让让家家长长了了解解教教育育体体系系在在ADHD患患儿儿的的治治疗疗和和监监控中发挥重要作用，取得教师的配合控中发挥重要作用，取得教师的配合n医医生生、家家长长、教教师师建建立立治治疗疗联联盟盟，制制定定一一个个有效的治疗方案有效的治疗方案 常用药物常用药物中枢兴奋剂中枢兴奋剂 n抗抑郁剂抗抑郁剂n2 2受体激动剂受体激动剂 n托莫
5、西汀托莫西汀 n神经阻滞剂神经阻滞剂 n心境稳定剂心境稳定剂n其他 中枢兴奋剂中枢兴奋剂n定义：能提高中枢神经系统功能活动的一类药物n1937年Bradley发现苯丙胺能够明显减少儿童的多动、改善注意力和动机。n近二十年来，在这类药物中出现了许多新的品种，且对这类药物的药理作用药动学、药效学、临床运用范围的研究也愈来愈深入 n大约75%的ADHD儿童用兴奋剂治疗会显示良好的反应 ；另有研究报道使用一种或两种兴奋剂，有效率可达96 n是药物治疗ADHD的一线药物 n哌甲酯（短效、中效和长效哌甲酯） n右旋苯丙胺（短效、中效和长效右旋苯丙胺）n匹莫林治疗作用治疗作用对核心症状的影响对核心症状的影响
6、n双盲的、安慰剂对照的研究发现，在提高注意广度、减少活动过度和冲动方面，兴奋剂显著优于安慰剂 n两个双盲试验治疗青少年ADD，证实利他林在治疗青少年的临床功效 对相关症状的影响对相关症状的影响n Douglas：提高注意力和警觉性、冲动控制，从而改善ADHD儿童的学习情况，对数学成绩的提高优于阅读能力的改善 n在进行认知的心理测验时，能够提高警醒水平、反应时间、短时记忆、言语学习及非言语技能，减少冲动性，故认为能改善认知功能 nHinsham提出可改善儿童人际交往中的对抗性，增加依从性，提高社交功能（与同伴的关系、与父母的关系）n攻击行为：oAllen，Klorman报道精神兴奋剂可减少ADD
7、H儿童的攻击行为 oAmery比较了右旋苯丙胺和安慰剂在ADDH男孩中的作用。给药后matic认知测验中敌对量表分、holtzman墨迹测验中敌对量表分、以及在实验室内自由活动状态下公开的攻击行为的观察结果的得分均显著地减少 n对情绪的影响：报告不一致oWalker报告多动儿童用药后，自觉愤怒、敌意情绪减退，老师反映其伴发的焦虑、抑郁症状减轻；Pe1oquin发现其可减轻正常儿童在实验环境中的不安情绪oDuPanl发现，伴有内向化症状的患者，例如焦虑或抑郁，和在儿童行为量表( CBCL)的内向化因子得分高的患者，对三种不同剂量的利他林( 5, 10,和15毫克)效果均不佳 学龄前儿童用药问题学
8、龄前儿童用药问题n首选辅导父母、行为治疗首选辅导父母、行为治疗n原原则则上上对对学学前前儿儿童童不不主主张张用用中中枢枢兴兴奋奋剂剂，个个别别症症状状严严重重、难难于于管管理理的的3 3岁岁以以上上幼幼儿儿可可以酌情选用以酌情选用n文文献献报报道道用用于于学学龄龄前前儿儿童童的的早早期期干干预预有有助助于于提提高高自自信信心心、改改善善伙伙伴伴关关系系和和亲亲子子关关系系、改善认知功能改善认知功能n副副作作用用更更常常见见，主主要要表表现现为为：好好哭哭、急急躁躁、依赖行为、失眠及食欲减退依赖行为、失眠及食欲减退青少年用药问题用药问题n是否会导致成年药物依赖？是否会导致成年药物依赖？o有有证证
9、据据（从从警警方方抓抓获获）提提示示有有非非法法使使用用利利他他林林者者，但但利利他他林林滥滥用用的的比比率率较较低低，选选择择滥滥用的方法主要是静脉注射用的方法主要是静脉注射 oBarkleyBarkley对对一一组组服服用用MPHMPH的的青青少少年年（平平均均1515岁岁）追追踪踪1313年年，结结论论认认为为无无论论应应用用MPHMPH的的时时间间长长短短，与与对对照照组组比比较较，无无成成人人期期物物质质使使用、依赖和滥用的证据用、依赖和滥用的证据青少年用药问题青少年用药问题o Wiles Wiles 对对应应用用兴兴奋奋剂剂的的前前瞻瞻性性和和回回顾顾性性研研究究的的荟荟萃萃分分析
10、析表表明明,ADHD使使用用中中枢枢兴兴奋奋剂剂治治疗疗可可以以防防止止物物质质滥滥用用问问题题的的发发生生，几几乎乎是是没没有有使使用用兴兴奋奋剂剂治治疗疗的的2 2倍倍（OROR：1.91.9） 。o保保护护效效应应可可能能的的机机制制：ADHD的的症症状状尤尤其其是是冲冲动动行行为为的的减减少少、品品行行障障碍碍及及日日后后的的反反社社会会性性人人格格障障碍碍的的减减少少、学学习习成成绩绩和和经经历历的改的改变变或者同伴及家庭关系的改善或者同伴及家庭关系的改善等等n对其他非重性精神所致的多动，如精对其他非重性精神所致的多动，如精神发育迟滞、孤独症伴神发育迟滞、孤独症伴ADHD症状也症状也
11、有一定效果，可以试用。以控制多动、有一定效果，可以试用。以控制多动、不服从，使行为矫正、家庭治疗和补不服从，使行为矫正、家庭治疗和补救的教育措施得以实施救的教育措施得以实施n 如果为如果为ADHD患儿选择的治疗方案没有患儿选择的治疗方案没有达到治疗目标，临床医生应评价初始诊达到治疗目标，临床医生应评价初始诊断是否正确、所用的治疗方法是否都恰断是否正确、所用的治疗方法是否都恰当、治疗方案的依从性如何、是否有合当、治疗方案的依从性如何、是否有合并疾病等并疾病等 n一些一些ADHD儿童会儿童会对对一种一种兴奋剂兴奋剂反反应应良好，良好，却却对对另一种反另一种反应应稍差稍差, ,甚至甚至无效无效或或恶
12、化恶化n如果系统用药，至少如果系统用药，至少80%80%以上的儿童会对以上的儿童会对一种兴奋剂有反应。对于缺乏阳性反应或一种兴奋剂有反应。对于缺乏阳性反应或出现难以耐受的不良反应的儿童，应换用出现难以耐受的不良反应的儿童，应换用另一种兴奋剂，对一种药物反应欠佳的绝另一种兴奋剂，对一种药物反应欠佳的绝大多数儿童在换用另一种兴奋剂后都会出大多数儿童在换用另一种兴奋剂后都会出现阳性反应现阳性反应 治疗的监控治疗的监控随访随访 临床医生应该对ADHD患儿定期进行有计划的随访。通过从家长、老师和患儿汇总信息直接监控目标预后和不良反应 监测的频率取决于障碍的程度、并发症和依从性。刚开始用药时应该每周随访，
13、以了解治疗效果和副反应，根据症状改善情况和副反应调整药物剂量。一旦患儿病情稳定，可每隔3-6个月进行访谈以评价学习和行为，评价兴奋剂潜在的副作用，例如食欲下降和体重、身高及发育速度改变等 利他林利他林n哌甲酯（Meihy1phenidate，MPH），又名利他林（Ritalin），是目前国内最常用于治疗ADHD的药物 药理作用药理作用 与苯丙胺相比，中枢兴奋作用较温和，拟交感作用弱，能改善活动，解除轻度抑制及疲乏感,使精神兴奋，对呼吸中枢有较弱的兴奋作用，剂量大时也能引起惊厥。 通过抑制转运蛋白活性，提高突触间隙去甲肾上腺素和多巴胺的水平。增加网状网状激活系统的NE,提高警醒水平;前额叶富含D
14、A和NE受体，推测药物通过这些受体而起作用 哌甲酯作用机制哌甲酯作用机制vv储存囊泡储存囊泡转运蛋白转运蛋白胞浆多巴胺胞浆多巴胺/去甲肾上腺去甲肾上腺素素哌甲酯抑制转运蛋白哌甲酯抑制转运蛋白活性，阻断多巴胺活性，阻断多巴胺/去甲肾上腺素再摄取去甲肾上腺素再摄取突触前神经元突触前神经元突触间隙突触间隙Wilens T, Spencer TJ. Handbook of Substance Abuse: Neurobehavioral Pharmacology. 1998;501-513药代动力学药代动力学nT1224小时左右，口服后吸收快，服小时左右，口服后吸收快，服后后12小时即达峰值，一次服用
15、药可维小时即达峰值，一次服用药可维持持4小时左右小时左右n可通过血脑屏障可通过血脑屏障n主要从尿排出，尿酸性者药物排泄增快，主要从尿排出，尿酸性者药物排泄增快，24小时尿内排出小时尿内排出60%以上，在以上，在34天内天内排出排出90%，碱性尿时半衰期延长碱性尿时半衰期延长剂量及用法剂量及用法从从群群体体而而言言，兴兴奋奋剂剂存存在在剂剂量量-效效应应关关系系，但但有有明明显显的个体差异的个体差异，因此剂量应因人而异，因此剂量应因人而异 常用剂量540mg/d，国外可达60-80mg/d, 每日一次早餐后服，由于半衰期较短，大多数儿童需在中午第二次服药 ，还有用每日三次,以保证晚上完成家庭作业
16、。下午4时后禁服。o 低剂量：有报道mgkg/d 时疗效最好，若剂量再增加，疗效不见提高，而且副作用增加o 中等剂量：Whalen则提出mgkg/d较低剂量（mgkg，Bid）效果好。对于体重小于21kg的儿童不能给该 剂量 剂量及用法剂量及用法用法：mg） ，根据反应增加，总量应增加到出现疗效mg的上限，维持此剂量治疗。一般以最小剂量达理想效果为宜。 治治疗疗维维持持时时间间：利他林在使用超过一年的时间里的疗效优于安慰剂。 疗程很难事先预见，可能需要持续数年。定期（例如，每年一次）对病人的情况进行评价，决定是否需要继续治疗。治疗有时要持续到成人。 部分儿童在用药一段时间后，药物逐渐耐受，可酌情增加剂量；如不宜增加药量，应改用其他药物。n 剂量及用法剂量及用法 n关于关于药物假日：为提高药效和减少副作用，早药物假日：为提高药效和减少副作用，早期提倡药物假日：星期日或寒暑假停药。近年期提倡药物假日：星期日或寒暑假停药。近年来，由于认识到来，由于认识到ADHDADHD是一种慢性的终身疾病，是一种慢性的终身疾病，药物旨在管理儿童的行为而不仅仅是改善学习，药物旨在管理儿童的行为而不仅仅是改善学
