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1、临床病原学实验诊断北北京京中中医医药药大大学学东东 直直 门门 医医 院院 检检 验验 科科 姚兴伟姚兴伟1主要内容一、概一、概 述述二、标本采集和运送二、标本采集和运送三、微生物形态学检查三、微生物形态学检查四、细菌分离、培养与鉴定四、细菌分离、培养与鉴定五、药物敏感性实验五、药物敏感性实验六、细菌的耐药性六、细菌的耐药性七、医院感染与管理七、医院感染与管理21 概念 病原体指可造成人或动物感染疾病的微生物（包括细菌、细菌、病毒、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫）。凡是由病原微生物引起的疾病统称为感染性疾病。感染性疾病。一、概述32 临床微生物检查的任务（1）为临床提供快速、准确的病原学
2、诊断。（2）指导临床合理使用抗生素。（3）对医院感染进行监控。一、概述43 临床微生物学检查的程序一、概述标本的采集和运输接种及培养接种及培养（选择正确的（选择正确的接种方法、合接种方法、合适的培养基、适的培养基、适宜的环境）适宜的环境）病原菌的选择病原菌的选择（微生物实验（微生物实验室的工作重点）室的工作重点）鉴定和药敏鉴定和药敏报告结果报告结果5 采集标本是病原学实验诊断的第一步，留取标本的质量关系到实验诊断的结果正确与否。 实实 验验 室室Garbage in,garbage out!二、标本采集和运送6（一）呼吸道标本 鼻/咽拭子、痰、通过气管收集的标本均可作为呼吸道标本。1.送检指征
3、（1）上呼吸道标本病毒性普通感冒伴有明显咽痛时，怀疑为咽部链球菌感染，应做细菌培养。细菌性咽扁桃体炎：明显咽痛、畏寒、发热，体温可达39以上。（2）下呼吸道标本咳嗽、咳痰。咯血、呼吸困难。发热。胸痛。二、标本采集和运送上呼吸道下呼吸道72.采集注意事项（1）用药前采集（2）晨起为宜（3）清洁口腔（4）咳深部痰注：作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取注：作结核分枝杆菌检查，痰量要多或留取2424小时痰液，小时痰液，以提高阳性检出率。以提高阳性检出率。二、标本采集和运送83.标本采集方法（1）鼻、咽拭子：鼻拭子鼻拭子：让病人头部自然放松，将拭子贴鼻孔壁慢慢转动进入病人一鼻孔内，至鼻腭处，然后边擦拭边
4、旋转慢慢取出。以同一拭子，用同样的方法擦拭另一鼻孔。咽拭子咽拭子：嘱患者用清水反复漱口，让病人头部微仰，嘴张大，并发“啊”音，露出两侧咽扁桃体，手持拭子在病人两侧咽扁桃体稍微用力来回擦拭至少3次，然后再在咽后壁上下擦拭至少3次。二、标本采集和运送9二、标本采集和运送（2）下呼吸道标本(1)自然咳痰法(2)气管吸出物（气管插管患者） (3)支气管镜采集法支气管肺泡灌洗液防污染毛刷采集上呼吸道下呼吸道10痰标本镜下分类痰标本镜下分类注：注：A、B两种情况的痰标本适合做培养，两种情况的痰标本适合做培养，C级标本为不合级标本为不合格标本，应重新留取！格标本，应重新留取！分级分级白细胞（个白细胞（个/L
5、P/LP）鳞状上皮细胞（个鳞状上皮细胞（个/LP/LP）A252525C25二、标本采集和运送11二、标本采集和运送鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞102525个个/ /每低倍视野每低倍视野合格合格12二、标本采集和运送鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞2525个个/ /每低倍视野每低倍视野 白细胞白细胞1020/20/分或分或COCO2 2分分压压32mmHg10.010.010109 9/ L/ L，特别，特别是有是有“核左移核左移”时）；时）；(4)(4)粒细胞减少（粒细胞减少（1.0 A+B）（2）相加作用:两种药物联合作用时的活性等于两种单独抗菌活性之和。 （AB=A+B） （3）无关作用:两种药物联
6、合作用的活性等于其单独活性。(A=B)（4）拮抗作用:两种药物联合作用显著低于单独抗菌活性。(ABB AB)五、药物敏感性实验协同协同 相加相加 无关无关 拮抗拮抗668 抗生素联合应用的效果（1）+ 协同或相加作用。 （2）+ 拮抗作用。（3）+ 无关作用。（4）+ 协同或相加作用。 （5）+协同或相加作用。（6）+相加作用。类类繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂类类静止期杀菌剂静止期杀菌剂类类速效抑菌剂速效抑菌剂类类慢效抑菌剂慢效抑菌剂五、药物敏感性实验协同协同 相加相加 无关无关 拮抗拮抗67六、细菌的耐药性1 细菌耐药性 细菌耐药性又称抗药性，系指细菌对于抗菌药物作用的耐受性。 耐药性根据其发生
7、原因可分为天然耐药性和获得耐药性。前者是染色体DNA突变而致，后者往往是质粒、噬菌体及其他遗传物质携带外来DNA片段导致产生的耐药性。682 细菌耐药性机制（1）产生针对抗生素的灭活酶和钝化酶：-内酰胺酶、超广谱-内酰胺酶氨基糖苷类产生钝化酶其他酶类：金属酶等（2）抗生素作用的靶位改变：MRSA（3）改变细菌外膜通透性：铜绿假单胞菌的亚胺培南通道蛋白OprD缺失后可导致耐药。（4）主动流出系统：细菌可以将进入菌体内的药物泵出体外。注：细菌的耐药机制往往不是单个存在的！注：细菌的耐药机制往往不是单个存在的！六、细菌的耐药性693 当前关注的耐药问题（1）革兰阳性菌革兰阳性菌耐甲氧西林金黄色葡萄球
8、菌（MRSA）、耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）。耐万古霉素肠球菌（VRE）。耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）。（2）革兰阴性菌革兰阴性菌产ESBLs肠杆菌科细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌。产AmpC酶肠杆菌科细菌：阴沟肠杆菌。多重耐药的铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌。六、细菌的耐药性704 MRSA的耐药机制、耐药性及治疗原则（1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的主要耐药机制是产生青霉素结合蛋白PBP2a，这种蛋白和-内酰胺类抗生素的亲和力降低，导致细菌耐药。（2）mecA 基因是PBP2a的编码基因。（3）MRSA几乎对所有的-内酰胺
9、类抗菌药物耐药。（4）目前，首选万古霉素。六、细菌的耐药性715 ESBLs的耐药性和治疗原则（1）ESBL（Extended-spectrum-lactamases ）超广谱-内酰胺酶 。（2）主要的产酶细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌。六、细菌的耐药性72（3）青霉素类、头孢类、氨曲南耐药，碳青霉烯类、 内酰胺/酶抑制剂、头霉素类可能敏感。（4）用药原则: 碳青霉烯类抗生素是治疗产ESBLs菌感染的首选药物。但国内外已有报道指出，已经分离出耐碳青霉烯类的肠杆菌科细菌，这可能由于碳青霉烯类抗菌药的广泛应用，造成其耐药菌株逐渐产生。六、细菌的耐药性736 耐药性监测的
10、意义（1）指导临床合理使用抗菌药物，防止滥用抗生素，延缓细菌耐药性发生。（2）有助于预防、控制和遏制本地的、地区的以及全国的耐药性发生发展。（3）帮助制定修订经验处理和标准化的用药指南，为修订国家药典提供信息。（4）为研制新的抗菌药物和改造老抗菌药物提供信息。六、细菌的耐药性741 医院感染的概念医院感染或医院获得性感染是指病人在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在住院期间获得的感染，包括在医院内获得而于出院后发生的感染。七、医院感染与管理752 医院感染的分类和条件（1） 医院感染按其感染来源分为内源性感染和外源性感染两种。（2）病原体是内源性感染和外源性感染的共同的必备条件， 但外源性感染
11、还必须具备：感染源。传播途径：直接接触传播、间接接触传播、空气传播、共同媒介传播、生物媒介传播。易感宿主。七、医院感染与管理763 医院感染的常见致病菌（1）革兰阳性球菌：金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌和链球菌。（2）革兰阴性杆菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、肠杆菌等。（3）近来医院感染的病原体特点：正常菌群致病增多，新的病原体不断出现。七、医院感染与管理774 医院感染的预防与控制措施（1）对具有潜在感染的标本实施严格处理。（2）对各种医疗器具统一消毒、灭菌处理。（3）双向防护应成为常规。（4）加强实验室生物安全管理。（5）成立医院感染管理机构。七、医院感染与管理78标本的采集和运送标本的采集和运送药物敏感性试验药物敏感性试验细细 菌菌 耐耐 药药 性性医医 院院 感感 染染复习要点复习要点79The end80
