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1、岳阳职业技术学院护理学院岳阳职业技术学院护理学院外科护理学外科护理学 腹部疾病患者的护理腹部疾病患者的护理 岳阳职业技术学院护理学院岳阳职业技术学院护理学院第四节胃十二指肠溃疡患者的护理p掌握胃十二指肠溃疡常见并发症的临床特点及护理。p掌握胃十二指肠溃疡术后并发症的护理。p熟悉胃十二指肠溃疡的治疗原则。p了解胃十二指肠溃疡并发症的病因病理。学习目标一、概述胃的解剖胃的解剖胃壁的解剖结构胃壁的解剖结构胃的容积：空腹50ml,承受1000ml胃的分泌：胃的生理功能胃的生理功能p基础分泌：无食物刺激的分泌p餐后分泌：乙酰胆碱、胃泌素，组胺n头相n胃相n肠相胃的运动 n 紧张性收缩：经常处于部分紧张状
2、态紧张性收缩：经常处于部分紧张状态n 蠕动：蠕动：5 5分钟开始，胃底至幽门分钟开始，胃底至幽门 胃的运动受迷走神胃的运动受迷走神经和交感神经调节经和交感神经调节胃的生理功能胃的生理功能 【概述概述】p 胃十二指肠溃疡是男性青壮年常见病，好发于胃窦部和十二指肠球部的粘膜。p 重者可深达粘膜下及肌层，多为单个，常反复发作。p如侵及血管引起大出血，侵及全层导致急性穿孔，胃溃疡有恶变倾向，较大瘢痕愈后可致瘢痕性幽门梗阻，均需外科手术治疗。病因p概念：胃十二指肠溃疡是指胃、十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。p病因:n胃酸和胃蛋白酶的消化 n胃粘膜屏障破坏n幽门螺杆菌（HP）n精神、遗传因素
3、p疼痛：慢性、节律性、周期性上腹痛。临床特点疾病名称十二指肠溃疡胃溃疡周期性和节律性明显不明显疼痛时间餐后34h餐后0.51h疼痛持续时间饭后23h始，至下次进餐时为止12h疼痛性质钝痛、灼痛、锥痛（饥饿痛、夜间痛）烧灼痛疼痛部位脐部偏右上方或略偏左剑突与脐间的正中线一般规律疼痛进食缓解进食疼痛缓解服抗酸药能止痛疗效不明显绝对适应证绝对适应证胃大部切除术（适应症）胃大部切除术（适应症）u溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎溃疡病急性穿孔，形成弥漫性腹膜炎u溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险溃疡病急性大出血，或反复呕血，有生命危险u并发幽门梗阻，严重影响进食及营养者并发幽门梗阻，严重影响进食及
4、营养者u溃疡病有恶变的可疑者溃疡病有恶变的可疑者u严格内科治疗而症状不减轻，溃疡不愈合严格内科治疗而症状不减轻，溃疡不愈合p手术方式n胃大部切除术：毕式毕式n迷走神经切断术：迷走神经干切断术n选择性迷走神经切断术n高选择性迷走神经切断术外科治疗外科治疗p胃大部切除术：胃的远侧2/33/4，包括胃体的大部、整个胃窦部、幽门和十二指肠球部。p毕式：胃大部切除后将残胃与十二指肠吻合。n优点：胃肠道功能紊乱引起的并发症较少。n缺点：易复发。n适用于治疗胃溃疡。十二指肠远侧残与残胃间断缝合实现吻合十二指肠远侧残与残胃间断缝合实现吻合胃大部切除手术方法胃大部切除手术方法BillrothBillroth式式
5、毕式：胃大部切除后将残胃和近端空肠吻合，而将十二指肠残端缝合。n优点：复发率低。n缺点：胃肠道功能紊乱引起的并发症多见。n适用于治疗十二指肠溃疡。外科治疗胃大部切除手术方法胃大部切除手术方法BillrothBillroth氏氏p阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消阻断了迷走神经对壁细胞的刺激消除了神经性胃酸分泌除了神经性胃酸分泌p降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，降低了壁细胞对胃泌素的敏感性，减少了体液性胃酸分泌减少了体液性胃酸分泌胃迷走神经切断术理论基础胃迷走神经切断术理论基础p迷走神经干切断术迷走神经干切断术p选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术p超选择性胃迷走神经切断术超选择性胃迷走神经切断术
6、p保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术胃迷走神经切断术手术方法胃迷走神经切断术手术方法p术前评估n健康史：一般资料、家族史、既往史，饮食生活习惯n身体状况：局部症状、全身表现n心理和社会支持状况护理评估二、身体状况和治疗效果p多发生于冬春两季，男性多见，可发生于任何年龄，以3050岁多见。十二指肠溃疡比胃溃疡更易穿孔。p病因和病理 n溃疡穿孔化学性腹膜炎细菌性腹膜炎胃、十二指肠溃疡急性穿孔p临床表现n症状p突发上腹刀割样剧痛全腹n右下腹疼痛n剧烈腹痛腹痛腹痛p恶心、呕吐p休克征象胃、十二指肠溃疡急性穿孔p临床表现n体征p急性病容p腹膜刺激征（板状腹）p感染征象n
7、诊断检查pX线检查：膈下游离气体p腹腔穿刺：抽出黄色混浊液体胃、十二指肠溃疡急性穿孔p处理原则n非手术治疗：p禁食、胃肠减压，半坐卧位。p输液，纠正水电解质、酸碱平衡失调。p应用抗生素抗感染。p给予抑酸剂。 n手术治疗 p单纯穿孔修补术p胃大部切除术 胃、十二指肠溃疡急性穿孔p溃疡大出血是溃疡病死亡的最常见原因p病因病理n十二指肠溃疡合并出血者比胃溃疡多见。n溃疡侵蚀基底血管致破裂。n十二指肠溃疡大出血好发于球部后壁。n胃溃疡大出血好发于胃小弯。胃、十二指肠溃疡急性大出血p临床表现n呕血、柏油样血便（主要症状）n出血量800ml时有休克表现p出血量的评估：n大便隐血试验阳性提示每日出血量5ml
8、；n出现黑便说明出血量50ml以上；n胃内积血量达250300ml时可引起呕血；n出血量400ml时多有休克前期症状；n出血量800ml时则有明显的休克表现。胃、十二指肠溃疡大出血 先内科，有下列情况应考虑先内科，有下列情况应考虑手术治疗手术治疗： 胃、十二指肠溃疡大出血（治疗）胃、十二指肠溃疡大出血（治疗）u急性大出血，伴有休克急性大出血，伴有休克u6-8小时内输血小时内输血600-1000ml情况不好转情况不好转u近期发生过类似的大出血近期发生过类似的大出血u内科治疗期间发生大出血内科治疗期间发生大出血u年龄在年龄在60岁以上有动脉硬化者岁以上有动脉硬化者u大出血合并穿孔或幽门梗阻大出血合
9、并穿孔或幽门梗阻p处理原则n非手术治疗p一般处理：卧床休息，保暖，吸氧，禁食。p补充血容量、抗休克；p局部用药止血；p全身用药止血；p内镜下止血：电凝、激光、药物；p介入治疗：导管灌注药物及栓塞治疗。胃、十二指肠溃疡大出血n手术治疗n手术方法：胃大部切除术、贯穿缝扎术、p迷走神经切断+胃窦切除或幽门成形术胃、十二指肠溃疡大出血p病因病理幽门梗阻 幽门梗阻原因痉挛、炎症水肿、瘢痕粘连 瘢痕性幽门梗阻是由溃疡愈合过程中瘢痕收缩所致，多见于十二指肠溃疡。暂时性暂时性永久性永久性p临床表现n腹痛与反复呕吐 （主要表现）n病人多有营养不良、消瘦、脱水、电解质紊乱n腹部体征：中上腹呈半球形膨隆，胃型和蠕动
10、波，手拍上腹可闻振水声。 幽门梗阻p处理原则n禁食、胃肠减压，温生理盐水洗胃。n纠正贫血与低蛋白血症。n维持水、电解质平衡。n手术：p胃大部切除术p胃空肠吻合+迷走N切断术瘢痕性幽门梗阻辅助检查pX线钡餐p胃镜p胃酸测定pHP检查p粪便隐血试验p恐惧/焦虑：与对疾病缺乏了解，担忧预后有关。p营养失调：低于机体需要量与摄入不足及消耗增加有关。p有体液不足的危险：与急性穿孔后禁食、腹膜大量渗出、幽门梗阻病人呕吐导致水和电解质丢失有关。p疼痛：与胃、十二指肠粘膜受侵蚀，穿孔后胃肠内容物对腹膜的刺激及手术切口有关。p知识缺乏：缺乏与手术、康复及综合治疗相关的知识。p潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘、消
11、化道梗阻、倾倒综合征和低血糖综合征等。护理诊断/问题护理措施p术前护理：n心理护理n饮食：给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的饮食。 n营养支持：纠正水电解质失衡，注意补充全血或血浆。 护理措施p溃疡急性穿孔病人的护理n半卧位或平卧位；n禁食、胃肠减压；n监测生命体征、腹痛、腹膜刺激征及肠鸣音等变化。n补液，维持水、电解质平衡。n应用抗生素抗感染。n做好术前常规准备。护理措施p溃疡大出血病人的护理n卧床休息，取平卧位。n禁食、水。n及时输血输液，应用止血药物。n监测生命体征变化及血循环情况。n严密观察呕血、便血情况，记录出血量。n做好术前准备护理措施p幽门梗阻病人的护理n禁食；n补液，纠正水、
12、电解质及酸碱失衡；n术前23天每晚用温生理盐水洗胃；n做好术前准备护理措施p术后护理n体位：半卧位；n禁食、胃肠减压；n补液，维持水、电解质平衡；n饮食：p少量多餐（56次/天），循序渐进；p忌生、冷、硬、油炸、浓茶、酒精等刺激性食品；p少进食牛奶、豆类等产气食物；p避免暴饮暴食，给予温热软食。n病情观察n鼓励病人早期活动术后并发症的观察与护理p术后胃出血术后术后24h24h内，胃管内少量暗红色、咖啡色液体内，胃管内少量暗红色、咖啡色液体 术后术后24h24h，胃管引流大量鲜血，胃管引流大量鲜血异常：输血止血，控异常：输血止血，控制不住时急诊手术制不住时急诊手术正常正常观察：观察：胃管情况胃管
13、情况 病人全身情况病人全身情况结合判断结合判断p原因：A、术中止血不彻底、结扎着滑结（24小时）B、4-6、吻合口粘膜脱落、坏死；C、10-20、吻合口缝线感染、粘膜下脓肿腐蚀血管出血p处理：镇静、止血药、抗酸药、输血补液。保守无效，出血每小时500ml再次手术止血。术后并发症的观察与护理p十二指肠残端破裂n仅见于毕式n是毕罗式胃切除术后最严重的并发症n术后24-48小时，右上腹突然疼痛，并伴有腹膜刺激征。n处理：急诊手术引流，补液输血、肠外营养支持、抗感染，保护引流处周围皮肤。p胃肠吻合口破裂或瘘p原因：吻合口张力大、缝合不良、水肿、营养不良等。p表现：多见于术后57天，明显腹膜炎征，后期可
14、能形成腹腔脓肿。p处理：立即手术修补、引流，支持，促吻合愈合。若形成瘘管，经久不愈，须再次手术。术后并发症的观察与护理术后并发症的观察与护理p术后梗阻n吻合口梗阻上腹饱胀，上腹饱胀，呕吐食物，呕吐食物，不含胆汁。不含胆汁。 手术治疗手术治疗 术后并发症的观察与护理p术后梗阻n吻合口梗阻原因：吻合口缝闭、过小或水肿。上腹饱胀，上腹饱胀，呕吐食物，呕吐食物，不含胆汁。不含胆汁。 手术治疗手术治疗 术后并发症的观察与护理p术后梗阻n输入襻梗阻:急性完全性输入襻梗阻原因：粘连、扭转、锐角（分完全、不完全）紧急手术治疗紧急手术治疗 腹部突发性剧腹部突发性剧痛，频繁呕吐，痛，频繁呕吐，呕吐量少，多呕吐量少
15、，多不含胆汁。不含胆汁。 术后并发症的观察与护理p术后梗阻n输入襻梗阻:慢性不完全性输入襻梗阻上腹胀痛或绞上腹胀痛或绞痛，大量喷射痛，大量喷射呕吐胆汁，几呕吐胆汁，几乎不含食物。乎不含食物。 手术治疗手术治疗 术后并发症的观察与护理p倾倒综合征n早期倾倒综合征：餐后1030分钟内，出现剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、面色苍白等表现，伴有恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。n晚期倾倒综合征（低血糖综合征）：进食后24小时，表现为心慌、无力、眩晕、出汗、脉细弱甚至晕厥，也可导致虚脱。 调整饮食调整饮食：少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，少量多餐，避免过甜、过咸、过浓流质，宜进低碳水化合物、高蛋白饮
16、食。餐时限制饮水。宜进低碳水化合物、高蛋白饮食。餐时限制饮水。餐后平卧餐后平卧1010 2020分钟。多数病人半年到分钟。多数病人半年到1 1年内自愈。年内自愈。原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多，原因：吻合口过大，早期进高渗食物过多， 5-羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。羟色胺、缓激肽等释放过多，肠蠕动增加。后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过后期因肠吸收快，血糖增高，胰岛素分泌过多致低血糖多致低血糖。迷走切除术后并发症迷走切除术后并发症p（1）吞咽困难p原因：迷走切除后食道运动失调或食道炎p表现：早期进固体食物时胸骨后疼痛，影响下咽，线见食道下端狭窄，贲门痉挛。p处理：无需特殊处理，多在个月内自行缓解。p（2）胃潴留p原因：胃张力减退，蠕动消失所致。p表现：术后拔胃管后上腹饱胀不适，呕胆汁及食物，线钡餐见胃扩张，胃潴留，排空障碍p处理：禁食，胃肠减压p（3）胃小弯坏死p原因：损伤血管，导致血运障碍p表现：胃穿孔腹膜炎p处理：立即手术p原因：迷走切断后，肠道功能紊乱、胃酸、胆胰液分泌障碍或胃潴留细菌繁殖。p表现：腹泻、脂泻p处理：助消化药、止泻剂，数月后可自缓。（4）腹泻1
