整体护理-护理程序课件

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1、整体护理与护理程序 1、概念：“全体的，以人的 功能为整体的护理。”（1）强调人的整体性：护理人员视服务对象为一个功能整体，在进行护理服务时，提供包含对护理对象生理、心理、社会、文化等方面的全面帮助和照顾。 （2）强调护理的整体性 ：a护理 应对人的整个生命过程提供照顾。b护理应关注健康疾病全过程，并提供服务。c护理 应对整个人群提供服务。（3）强调护理专业的整体性 ：护理程序的发展史1955年由Lydia Hall 首先提出1960年Johnson 等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的评估、计划、评价1967年发展为评估、计划、实施、评价、1973年北美护理诊断协会提出评估、诊断、计划、

2、实施、评价第一节 概述护理程序的概念程序：是指一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。护理程序：（nursing process)是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。护理程序 概念-是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动.特点：1、是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程；2、对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。3、是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法和思想方法。护理程序与护理理论运用护理程序中涉及的理论一般系统论基本需要层次论沟通理论应激与适用理论一般系统论是护理程序的结构框架护理程序分五个

3、基本步骤护理程序包括五个步骤-评估、诊断、计划、实施和评价护理程序分五个基本步骤即：护理程序分五个基本步骤即：二. 诊断提出护理诊断一. 评估1. 收集主观、客观资料2. 整理、分析资料五. 评价1. 目标实现与否的评价2. 重审计划二. 实施1. 验证计划2. 实施护理活动（核心问题）三. 计划1. 排列顺序2. 制定目标3. 制定计划重新评估重提诊断修改计划第二节 评估评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。评估包括：收集资料整理资料分析资料收集资料一、收集资料的目的为分析、判断、和正确做出护理诊

4、断或提出护理问题提供依据。建立病人健康状况的基础资料为护理科研积累资料资料的内容一般情况现在健康状况既往健康情况家族史护理体检病人心理状态社会情况资料的来源病人是健康资料的主要来源家庭成员或与病人有关的重要成员其他保健人员继往健康记录各种实验报告参考资料，查阅的医疗及护理文献。资料的类型主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）如疼痛、麻木等。客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。如面色发绀、血压110/70mmHg等收集资料的方法：收集资料的方法：观察：观察： 观察的方法：护士通过视观察的方法：护士通过视觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来觉、听觉、嗅觉和触觉等方法来观

5、察了解病人的情况。观察了解病人的情况。 收集资料的方法收集资料的方法 交谈：交谈： 正式交谈：事先通知病人，正式交谈：事先通知病人，有准备、有目的、有计划的与病有准备、有目的、有计划的与病人直接的面谈为正式交谈。人直接的面谈为正式交谈。 非正式交谈：护士在查房或其非正式交谈：护士在查房或其它场合与病人随便而自然的交谈。它场合与病人随便而自然的交谈。收集资料的方法收集资料的方法（3）体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）收集资料的方法一般用头尾检查法。一般用头尾检查法。 头颈：心理及情绪视力听力头颈：心理及情绪视力听力 口腔咽喉口腔咽喉 躯

6、干：乳房呼吸循环温度躯干：乳房呼吸循环温度 皮肤营养排泄生殖皮肤营养排泄生殖 四肢：移动感觉温度皮肤四肢：移动感觉温度皮肤 循环循环收集资料的方法 了解有关检查及实验报告、了解有关检查及实验报告、查阅文献等。查阅文献等。 通过观察、交谈和体格检查通过观察、交谈和体格检查后做出身体评估及心理社会后做出身体评估及心理社会评估。评估。资料的记录客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论记录的主观资料应尽量用病人的原话。记录的客观资料要应用医学术语书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词主观资料和客观资料是护理诊断的依主观资料和客观资料是护理诊断的依据。据。分析整理资料进行分

7、类检查有无遗漏收集到的资料必须进行复查及核实对资料进行筛选与正常值比较找出异常找出相关因素及危险因素资料的分类按马斯洛的需要层次论分类生理需要安全需要爱与归属的需要尊敬与被尊敬的需要自我实现的需要按人类反应形态分：9种交换、沟通、关系、赋予价值、选择、移动、感知、认识、感觉/情感。资料的分类按Majory Gordond 11个功能性健康形态分：健康感知-健康管理形态营养-代谢形态活动运动形态排泄形态睡眠-休息形态认知-感知形态自我认识自我概念形态角色关系形态性生殖形态应对应激耐受形态价值信念形态第二节 护理 诊断护理诊断的历史第一个护理诊断由南丁格尔提出从1953年开始，V.Fry就认为在护

8、理计划中应包括护理诊断1973年美国全国护理诊断分类小组举行第一次会议常用的128个护理诊断第二节 护理 诊断护理诊断的历史护理诊断的历史 目前护理诊断达目前护理诊断达155155个（原为个（原为128128个个1998 1998 年又审定通过为年又审定通过为148148个，个，20002000年年4 4月审定通过了月审定通过了155155项，项，20002000年年4 4月月的会议的会议NANDANANDA对护理诊断分类结构的对护理诊断分类结构的修改和确定，是护理诊断发展史的修改和确定，是护理诊断发展史的一个重要里程碑。）一个重要里程碑。）第二节 护理 诊断护理诊断定义（nursing di

9、agnosis):有关个人、有关个人、家庭、集体、社区对实际存在的或家庭、集体、社区对实际存在的或潜在的健康问题或生命过程问题反潜在的健康问题或生命过程问题反应的一种临床判断。应的一种临床判断。这些反应可由这些反应可由护士进行确认和处理，以维持健康护士进行确认和处理，以维持健康或减轻、消除和预防改变的发生。或减轻、消除和预防改变的发生。（ 1990 1990年北美护理诊断协会年北美护理诊断协会NANDANANDA通过的定义通过的定义）统一护理诊断的意义有利于临床护理实践有利于护理教育有利于护理科研有利于护理专业性的体现二、护理诊断的组成部分名称：(Title) 是对存在的/高危的问题概括性的描

10、述。在名称中分为五种类型即： 1.存在的问题:指对病人评估时病人确实存在的问题。 如： 口腔粘膜受损:口腔内有溃疡、疼痛。 与缺乏维生素有关。P.S.E. 疼痛：与心肌缺血有关。S.E.（症状相关因素） 压疮：与皮肤长期受压有关便秘：与摄入饮食失平衡有关二、护理诊断的组成部分（一）名称2、有-危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。有感染的危险：与机体抵抗力低有关有皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关二、护理诊断的组成部分（一）名称3.3.可能出现的问题：是指根据现可能出现的问题：是指根据现有的资料不能确定问题的存在，有的资料不能确定问题的存在，但应进

11、一步收集信息。但应进一步收集信息。 自我形象紊乱的可能：自我形象紊乱的可能： 与化疗后脱发有关。与化疗后脱发有关。P.E.P.E. 有腹泻的可能：与进食不卫生有腹泻的可能：与进食不卫生有关。有关。二、护理诊断的组成部分（一）名称名称4.4.良好的健康状态的护理诊断良好的健康状态的护理诊断: :有潜力有潜力和增加更高的健康状态和增加更高的健康状态, ,服务对象表服务对象表示要保持和提高健康水平。示要保持和提高健康水平。 如：母乳喂养有效。如：母乳喂养有效。P.P. 此诊断只有问题而无原因。此诊断只有问题而无原因。 二、护理诊断的组成部分（二）定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他

12、护理诊断相区别。如：名称口腔粘膜受损如：名称口腔粘膜受损 定义是口腔组织层的破定义是口腔组织层的破坏状态。坏状态。二、护理诊断的组成部分（三）诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准（相关的症状、体征和有关病史）主要依据：指证实一个特定诊断必须存在的症状和体征。次要依据：指可能出现的症状体征二、护理诊断的组成部分（四）相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）护理诊断的分类方法字母顺序排列法人类反应形态分类法功能性健康形态分类法三、护理诊断的陈述方式三部分陈述三部分陈述P护理诊断的名称护理诊断的名称E相关因

13、素相关因素S临床表现，主要是症状和体征临床表现，主要是症状和体征排便异常（排便异常（P）：）：便秘（便秘（S）；）；由生活方由生活方式改变引起式改变引起营养失调（营养失调（P） ：肥胖（：肥胖（S） ；由于饮食；由于饮食过多引起过多引起 清理呼吸道无效清理呼吸道无效: :咳嗽无力和肺部有罗音。咳嗽无力和肺部有罗音。 与手术切口疼痛有关。与手术切口疼痛有关。三、护理诊断的陈述方式二部分阐述（二部分阐述（PE公式）公式）护理诊断名称（护理诊断名称（P）相关因素（相关因素（E）焦虑：与医疗诊断不明有关。焦虑：与医疗诊断不明有关。有皮肤完整性受损的危险：与长期有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。卧

14、床有关。 活动无耐力：与心输出量减少有关。活动无耐力：与心输出量减少有关。三、护理诊断的陈述方式一部分陈述一部分陈述只有护理诊断的名称只有护理诊断的名称P，用于健康的护理用于健康的护理诊断诊断潜在的精神健康增强潜在的精神健康增强潜在的婴儿行为调节增强潜在的婴儿行为调节增强母乳喂养有效母乳喂养有效三、护理诊断的陈述方式合作性问题潜在并发症潜在并发症；肺栓塞；潜在并发症；胎儿窘迫四、护理诊断在陈述时需要注意的几个问题P尽量用NANDA认可的护理诊断名称E应使用“与-有关”知识缺乏：缺乏-方面的知识知识缺乏：缺乏冠心病的知识知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识避免把临床表现误作为是相关因素疼痛：胸痛：

15、与心绞痛有关（错）疼痛：胸痛：与心肌确氧有关一个诊断只针对一个健康问题应以收集到的资料作为诊断依据应为护理措施提供方向应包括生理、心理、社会三个方面五、医护合作处理的问题五、医护合作处理的问题:是病人某一器官或系统的功能或结是病人某一器官或系统的功能或结构的现存的或潜在的问题构的现存的或潜在的问题,需要用护需要用护理和医疗两方面的措施共同解决。理和医疗两方面的措施共同解决。例：皮肤完整性受损：例：皮肤完整性受损： 与长期卧床无力活动有关。与长期卧床无力活动有关。 潜在的并发症潜在的并发症-心源性休克心源性休克 与大面积心梗有关。与大面积心梗有关。医疗诊断与护理诊断的区别医 疗 诊 断 护 理

16、诊 断1.确定病因，针对病因治疗。描述一种疾病一组症状或体征用一个名称说明病理改变并用于指导治疗。1.描述病人的反应，这些反应是由病理状态引起的，行为反应，包括生理、心理、社会的反应，存在的和高危的反应。2.在医生的职责范围内用医疗手段进行处理。2.在护士的职责范围以内,用护理措施解决的。3.与疾病存在的时间相同,不会轻易改变。（在护理诊断中作为病因来描述）3.可随病人的病情变化而改变。（在医疗诊断中作为症状、体症来描述）4.只适用于个体的疾病。4.可用于个人、家庭和社区。第四节护理计划第四节护理计划 提出护理诊断或问题后，应按提出护理诊断或问题后，应按护理诊断或医护合作处理问题的护理诊断或医护合作处理问题的轻重缓急，分清主次，按先后顺轻重缓急，分清主次，按先后顺序做到有条不稳的排列。序做到有条不稳的排列。第四节 计划排列优先次序首优问题中优问题次优问题排列原则及注意按需要层次排列排序时应考虑病人的需求应分析护理诊断之间的相互关系护理的重点应在首优问题上 排列顺序：抓住主要问题排列主排列顺序：抓住主要问题排列主次。分清首优、中优、次优问题。次。分清首优、中优、次优问题。 首优问题：是威