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1、以电子病历为核心的医疗质量控制信息化建设十堰市人民医院医务处十堰市人民医院医务处田富明田富明2利用信息化手段，提升医疗质量、安全和医院管理，提高整体工作效率，为医院科学化、标准化、规范化、精细化管理提供良好的支撑和保障。 信息化建设目标信息化建设目标 3医疗服务平台信息服务平台就医管理平台运营管理平台面向员工面向患者面向管理面向临床 子系统40余个 门诊电子病历、住院电子病历、临床路径管理、门诊就诊卡、自助预约挂号系统、分诊叫号、LIS、PACS、超声系统、病理系统、合理用药（PASS）、质量控制、院内感染、手术麻醉系统、HRPHRP系统、供应系统、供应室追溯管理系统、输血管理系统、室追溯管理
2、系统、输血管理系统、健康体检等众多管理系统。医院医疗信息系统组成医院医疗信息系统组成医院医疗信息系统组成医院医疗信息系统组成住院住院门诊门诊医疗医疗护理护理医技医技行政行政信息化信息化HISHISCISCISPACSPACSOAOALISLIS经管经管 2012 2012年海泰电子病历年海泰电子病历系统实施，全院医护工作系统实施，全院医护工作站使用电子病历完成各种站使用电子病历完成各种门诊住院医疗、护理文书门诊住院医疗、护理文书及电子检查申请的书写，及电子检查申请的书写，并且通过电子病历系统将并且通过电子病历系统将HISHIS、LISLIS、PACSPACS、PASSPASS等等系统整合在一起
3、，实现了系统整合在一起，实现了信息的互联互通和数据共信息的互联互通和数据共享。享。医院信息系统软件实施情况介绍电子病历系统建设经历67 医院自2012年开始实施海泰电子病历3.X系统，现已安装电子病历工作站五百余台，系统包括住院医生站、住院护理工作站、质控工作站、临床路径系统等子系统，同时实现了与HIS、PACS、LIS、超声、病理、合理用药、抗生素和手术分级控制、营养膳食等多个应用系统的接口，实现了住院诊疗流程的整体信息化，基本上满足了医疗质量、安全管理的需要。下一步将完善CPOE、院感、抗生素无线审批、CA签名、执行单等细节和流程优化。电子病历的建设原则：优化工作流程，提高工作效率方便监督
4、管理，提高医疗质量建立监控机制，提高医疗安全电子病历系统电子病历系统原因：1、政策方面卫生部电子病历建设功能规范2、管理层面医院发展和医疗质量管理需要3、应用层面医疗安全和工作效率的提高目标： 建立达到6级标准的电子病历工作平台。8电子病历目标共16大功能模块：1、住院医生站（病历书写、闭环医嘱）2、护理电子病历3、移动医疗4、门诊电子病历5、门诊输液室管理系统6、质量控制管理平台。7、院内感染管理系统8、传染病监测系统9电子病历系统EMR3.0：9、院内会诊管理10、危急值报告11、电子病案管理系统12、临床路径和单病程管理13、随访系统14、医技管理系统15、临床数据分析系统16、区域医疗
5、协同10海泰电子病历系统EMR3.0闭环医嘱（闭环医嘱（闭环医嘱（闭环医嘱（CPOECPOECPOECPOE）实现）实现）实现）实现医嘱下达医嘱下达医嘱校对医嘱校对药物核对药物核对床旁执行床旁执行u各种治疗操作记录各种治疗操作记录u各种临床量表各种临床量表u体温单体温单u血压单血压单u入院评估单入院评估单u一般护理单一般护理单u特护记录单特护记录单u各类治疗动态观察表各类治疗动态观察表护护理理病病历历u病案首页病案首页 u入院病历入院病历u病程记录病程记录u手术记录手术记录u会诊记录会诊记录u术前谈话记录术前谈话记录u跨科处置跨科处置u出院小结出院小结u死亡资料死亡资料u各类治疗同意书各类治疗
6、同意书u专科病历专科病历u电子申请电子申请u检验检查报告检验检查报告医医生生病病历历检验检验检查检查u电子医嘱电子医嘱u医嘱执行记录医嘱执行记录u检验检查手术申请检验检查手术申请u检验检查报告检验检查报告医医嘱嘱u三级查房审核三级查房审核u病历时效性检查病历时效性检查u病历书写流程检查病历书写流程检查u病历书写完整性检查病历书写完整性检查u病历修改控制病历修改控制u出院病历评分出院病历评分u护理病历检查护理病历检查u各类质控报表各类质控报表u在院病人各类统计在院病人各类统计u院内感染上报院内感染上报u传染病上报传染病上报质质量量管管理理电子病历电子病历13（一）住院医生工作站：以病人为中心，提
7、供直观，可视化病人列表以病人为中心，提供直观，可视化病人列表以病人为中心，提供直观，可视化病人列表以病人为中心，提供直观，可视化病人列表14（一）住院医生工作站时间轴、任务轴构成二维诊疗计划时间轴、任务轴构成二维诊疗计划时间轴、任务轴构成二维诊疗计划时间轴、任务轴构成二维诊疗计划, ,使所有医疗行为一目了然使所有医疗行为一目了然使所有医疗行为一目了然使所有医疗行为一目了然15（一）住院医生工作站病历输入时任意插入文字、图片、表格等，病历输入时任意插入文字、图片、表格等，病历输入时任意插入文字、图片、表格等，病历输入时任意插入文字、图片、表格等，提供上下标及特殊字符输入，可对图片编辑提供上下标及
8、特殊字符输入，可对图片编辑提供上下标及特殊字符输入，可对图片编辑提供上下标及特殊字符输入，可对图片编辑16(一）住院医生工作站病历输入时能病历输入时能病历输入时能病历输入时能够任意导入检够任意导入检够任意导入检够任意导入检验结果、检查验结果、检查验结果、检查验结果、检查报告以及其他报告以及其他报告以及其他报告以及其他医疗文书上的医疗文书上的医疗文书上的医疗文书上的有用信息，减有用信息，减有用信息，减有用信息，减少输入工作量，少输入工作量，少输入工作量，少输入工作量，避免输入错误避免输入错误避免输入错误避免输入错误17（一）住院医生工作站手术名称和主刀医生均实现分级管理，防止出现越级手术现象手术
9、名称和主刀医生均实现分级管理，防止出现越级手术现象手术名称和主刀医生均实现分级管理，防止出现越级手术现象手术名称和主刀医生均实现分级管理，防止出现越级手术现象临床路径的建设临床路径的建设 1、诊疗规范与循证依据 2、临床路径的设定（子路径、节点） 3、节点与事件标准的评估 4、变异的申报、反馈和处理方法 5、标准临床路径下成本核算分析19（一）住院医生工作站诊断符合临床路径的病人，自动进入临床路径进行管理诊断符合临床路径的病人，自动进入临床路径进行管理诊断符合临床路径的病人，自动进入临床路径进行管理诊断符合临床路径的病人，自动进入临床路径进行管理20（一）住院医生工作站进入临床路径后，选择相应
10、的路径模板进入临床路径后，选择相应的路径模板进入临床路径后，选择相应的路径模板进入临床路径后，选择相应的路径模板21（一）住院医生工作站在临床路径系统中进行医嘱处理在临床路径系统中进行医嘱处理在临床路径系统中进行医嘱处理在临床路径系统中进行医嘱处理22（一）住院医生工作站临床路径病人和限价病种病人在系统中有明确标识临床路径病人和限价病种病人在系统中有明确标识临床路径病人和限价病种病人在系统中有明确标识临床路径病人和限价病种病人在系统中有明确标识23（二）院感管理系统对临床上报的感染病例进行审核，如不通过可返回重新上报对临床上报的感染病例进行审核，如不通过可返回重新上报对临床上报的感染病例进行审
11、核，如不通过可返回重新上报对临床上报的感染病例进行审核，如不通过可返回重新上报24（二）院感管理系统自动统计分析临床各科室感染率等情况自动统计分析临床各科室感染率等情况自动统计分析临床各科室感染率等情况自动统计分析临床各科室感染率等情况25（二）院感管理系统按照感染部位进行统计按照感染部位进行统计按照感染部位进行统计按照感染部位进行统计26（三）质控管理系统核心制度的管理核心制度的管理核心制度的管理核心制度的管理、可按照会诊、手术、危重病人以及其他各种待定情况进行查询可按照会诊、手术、危重病人以及其他各种待定情况进行查询可按照会诊、手术、危重病人以及其他各种待定情况进行查询可按照会诊、手术、危
12、重病人以及其他各种待定情况进行查询27(三）质控管理系统特殊监控：特殊监控：特殊监控：特殊监控：可按照重点、异常体征、住院时间较长、待定治疗、待定诊断、可按照重点、异常体征、住院时间较长、待定治疗、待定诊断、可按照重点、异常体征、住院时间较长、待定治疗、待定诊断、可按照重点、异常体征、住院时间较长、待定治疗、待定诊断、 特定时段入院病人等进行查询特定时段入院病人等进行查询特定时段入院病人等进行查询特定时段入院病人等进行查询28（三）质控管理系统手术管理：手术管理：手术管理：手术管理：可按照多种条件对手术病人进行查询（包括二次、多次、急诊、可按照多种条件对手术病人进行查询（包括二次、多次、急诊、
13、可按照多种条件对手术病人进行查询（包括二次、多次、急诊、可按照多种条件对手术病人进行查询（包括二次、多次、急诊、 择期及不同的麻醉方式）择期及不同的麻醉方式）择期及不同的麻醉方式）择期及不同的麻醉方式）29(三）质控管理系统业务查询：业务查询：业务查询：业务查询：可按照治疗结果、诊断名称、平均住院日等条件进行各种查询可按照治疗结果、诊断名称、平均住院日等条件进行各种查询可按照治疗结果、诊断名称、平均住院日等条件进行各种查询可按照治疗结果、诊断名称、平均住院日等条件进行各种查询30(三）质控管理系统管理审核管理审核管理审核管理审核：可对院感、传染病、死亡、肿瘤、药物不良反应等上报进行审核可对院感
14、、传染病、死亡、肿瘤、药物不良反应等上报进行审核可对院感、传染病、死亡、肿瘤、药物不良反应等上报进行审核可对院感、传染病、死亡、肿瘤、药物不良反应等上报进行审核以EMR为核心的重点信息系统建设3120042004年年年年对HIS系统进行了升级、改造，采用了稳定性和实用性较好的HIS软件，形成了包括门诊挂号、划价收费、入出院管理、病房医嘱处理、药品管理、经济管理、物资管理、病案统计管理、医院信息决策在内的九个模块三十多个子系统。至今自主掌握HIS源码和自行接口开发和系统维护。20062006年年年年实施住院、门诊电子病历系统，实现全院数据共享。患者只需要持磁卡就可以实现挂号、叫号、就诊、收款、取
15、药的全部流程程，医生通过刷卡调用病人的检验、检查结果。在计算机上书写病历和医嘱，提高了工作效率，并2次获取卫生部病历书写二等奖。重点信息系统介绍HIS系统 20092009年建立全院级年建立全院级PACSPACS系统，包括系统，包括2 2台大台大型型CTCT，1 1台磁共振，台磁共振，2 2台台血管造影机、血管造影机、ECTECT、超、超声、窥镜、病理等二十声、窥镜、病理等二十余台大型影像设备接入余台大型影像设备接入PACS PACS 系统，实现了影系统，实现了影像中心的集中登记、集像中心的集中登记、集中阅片、自动叫号、临中阅片、自动叫号、临床浏览以及无胶片诊断。床浏览以及无胶片诊断。进一步提
16、高了工作效率进一步提高了工作效率与诊断质量。与诊断质量。重点信息系统介绍重点信息系统介绍PACSPACS系统系统数字胃肠影像彩超影像病理图文报告临床报告浏览 为整合多系统资源，方便临床医生使用，实现与电子病历等系统的统一接口，为整合多系统资源，方便临床医生使用，实现与电子病历等系统的统一接口，为整合多系统资源，方便临床医生使用，实现与电子病历等系统的统一接口，为整合多系统资源，方便临床医生使用，实现与电子病历等系统的统一接口，医院建立了数字化影像集成平台，实现了医院建立了数字化影像集成平台，实现了医院建立了数字化影像集成平台，实现了医院建立了数字化影像集成平台，实现了PACSPACSPACSPACS、LISLISLISLIS、超声、病理、内镜、心电、手、超声、病理、内镜、心电、手、超声、病理、内镜、心电、手、超声、病理、内镜、心电、手麻等影像信息的集成，系统采用浏览器方式访问，授权医生在院内任意可上网的地麻等影像信息的集成，系统采用浏览器方式访问，授权医生在院内任意可上网的地麻等影像信息的集成，系统采用浏览器方式访问，授权医生在院内任意可上网的地麻等影像信息的集成，系统采用浏览器方式访
