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1、倍博特肾科倍博特肾科目录高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择对肾脏病发生发展危险因素的重视是防治肾脏病的重要内容肾脏病防治策略进展KDIGO 2012指南正常风险增加损伤GFR肾衰竭死亡并发症CKD风险因素筛查诊断&治疗治疗伴随疾病，减慢进程评估进程，治疗并发症，准备替换透析&移植减少CKD风险因素，CKD筛查易感因素易感因素启动因素启动因素进展因素进展因素进展因素进展因素终末期因素终末期因素NEnglJMed.1996;334(1):13-18高血压是肾脏病进展的重
2、要危险因素CKD患者高血压患病率高所有CKDCKD1期2010年美国肾脏疾病年度报告高血压发生率（%）2010 Atlas of chronic kidney disease in the United States. United States Renal Data System 2010 Annual Data Report. p44CKD45期CKD2期CKD3期BidaniAK,etal.CurrOpinNephrolHypertens.2013Jan;22(1):1-9.CKDCKD进展的病理机制进展的病理机制肾脏损伤血压依赖非血压依赖血管舒张/自动调节功能障碍（血管收缩）缺血RAA
3、SROS/NO平衡缺氧细胞因子其他下游介质/炎症（细胞/分子途径）肾纤维化/肾单位丢失气压伤CKD进展机制：血压依赖及非血压依赖Arch Intern Med. 2009 February 23; 169(4): 342350该试验共纳入177570例实验者，随访5275957人年血压越高，肾脏病进展风险越高0.101.0010.00该试验共纳入177570例实验者，随访5275957人年2.942.331.72高血压高血压高血压2级高血压1级高血压前期发展为终末期肾脏病相对风险血压控制程度延缓肾脏病进展130 134138142146150154170180r=0.39; P0.05肾小球滤
4、过率(mL/min/year)收缩压(mmHg)未治疗的高血压0-2-4-6-8-10-12-14DiabetesCare.2000Apr;23Suppl2:B54-64n=470，高血压合并2型糖尿病患者，应用尼索地平或依那普利治疗，随访5年目录高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择CKD使用降压药物治疗的目的KDIGO 2012 指南严格控制血压降低心血管疾病危险保护肾脏，延缓肾脏病进展血压达标，改善尿蛋白及肾功能更显著230125500-35-55基线618122
5、436304248随访月蛋白尿变化率（%）n=1094，18-70岁高血压肾脏病患者(GFR,20-65mL/minper1.73m2)，随机给予美托洛尔（n=441）、雷米普利（n=436）、氨氯地平（n=217）治疗，随访3-6.4年。JAMA.2002;288:2421-2431平均血压128/78mmHg为低于血压目标组值618122436304248随访月基线GFR变化率（%）8642-2-4-6-80平均血压为141/85mmHg为普通血压组CurrCardiolRep(2011)13:492501CKD理想的降压达标值:伴有蛋白尿的患者应更严格的控制血压DBP708090SBP1
6、20130140HOTAASKONTARGETMDRDACCORDADVANCEHOPEKovesdy et al.蛋白尿1g/dBP130/80mmHg）KDIGO 2012CKD高血压治疗指南：KDIGO2012CKD高血压治疗指南血压达标是改善肾脏病预后的重要手段J Am Soc Nephrol.2006;17: S98S103n=1715，伴有蛋白尿的患者SBP与肾脏病预后（SC加倍或ESRD）的关系目录高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择中国肾脏病患者高血压
7、控制率低血压达标标准：糖尿病或肾脏病患者血压130/80mmHg其他患者140/90mmHg迄今为止中国第一个跨地区、跨医院、跨科室的针对高血压治疗现状的大规模研究开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，92家三甲医院涉及心血管科、肾内科、 内分泌科5086例高血压患者整体血压达标率整体血压达标率合并肾脏疾病的血压达标率合并肾脏疾病的血压达标率30.60%13.20%中国肾脏病患者高血压控制率仅为13.2%CKD血压达标率低的原因u肾脏病本身加重降压难度u依从性差uCKD患者血压目标值低u严格控制CKD患者血压达标
8、难度更大u其他Kidney International (2006) 69, 967973CKD患者降压难的原因（一）肾脏病本身加剧降压难度CKD患者肾功能受损患者肾功能受损高血压CKDKidneyInternational(2006)69,967973肾功能不全越严重，越需要联合用药才能达标方块糖尿病肾脏病菱形非糖尿病肾脏病KDOQI-BP指南：基线GFR水平与达到血压控制目标所需降压药物数量的关系大多数肾功能不全患者需要2个以上降压药物联合治疗才能达到降压目标2Core Evidence 2009:4:111降压药物数量肾小球滤过率（mL/min）收缩压收缩压收缩压收缩压 收缩压CKD患者
9、降压难的原因（二）降压治疗依从性差CKD患者主观意识差-不规律服用药物，间断性服药CKD患者主观意愿性差-联合用药，服药数量多，不意愿应用American Journal of Kidney Diseases.2010;56:447-457依从性差导致CKD患者血压控制不良的风险升高23%Am J Nephrol.2010;32:54154823%23%95%CI（1.10-1.36）P0.05MA：药物依从性判断MA标准：MPR=实际治疗天数/可能需要的总治疗天数MPR0.8为低依从性，MPR0.8为高依从性。血压控制不佳（未达标）患者比例纳入2006至2007年共7227例CKD合并高血压
10、患者，至少服用一种抗压药物治疗。其中4867例患者服药依从性良好（MPR0.8）。依从性越差，肾功能越危重Am J Nephrol 2010;32:541548患者比例n=7227，CKD合并高血压患者，至少服用一种抗压药物治疗。其中4867例患者服药依从性良好（MPR0.8）。该结果显示与降压依从性好的患者相比，依从性差患者肾功能亦较差（P0.01）。目录高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择肾脏病血压达标需要2种以上药物1 2 3 4UKPDS (85 mmHg-舒
11、张压舒张压)ABCD (75 mmHg-舒张压舒张压)MDRD (92 mmHg 平均动脉压平均动脉压)HOT (80 mmHg-舒张压舒张压)AASK (92 mmHg 平均动脉压平均动脉压)抗高血压药物种类抗高血压药物种类American Journal of Kidney Diseases, Vo.,36,No 3(September),2000: 646-661联合治疗CKD降压达标的主要策略1.CKD降压治疗目的：严格控制血压；降低蛋白尿，延缓肾脏病的进展；降低心血管病的危险。2.从治疗开始即联合用药3.优先使用固定剂量（或单片）的复方制剂，提高长期治疗的依从性4.推荐首选ARB/A
12、CEI+CCB/利尿剂，效果不佳再联合其他药物2007、2009欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）高血压治疗指南2009 ESH/ESCCCBCCBRASI/CCB是慢性肾脏病治疗的最佳组合之一EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536噻嗪类利尿剂受体阻滞剂ARBARBACEIACEI受体阻滞剂较理想的联合降压治疗方案之一ACCOMPLISH提示RASI+CCB延缓肾功能进展优于RASI+利尿剂ESC高血压指南推荐肾脏病高血压联合治疗选择ONTARGET研究提示ACEI+ARB增加肾脏事件风险ASCOT-BPLA研究提示RASI+CCB优于BB+
13、利尿剂CCB+ARB靶向针对CKD合并高血压发病机制ARB的的肾脏保保护作用作用2血管血管紧张素受体拮抗素受体拮抗剂对肾脏保保护作用的主作用的主要机制是要机制是对ATl受体的阻断：受体的阻断：有效改善有效改善肾血流血流动力学，力学，扩张出球小出球小动脉脉的幅度大于的幅度大于扩张入球小入球小动脉降低脉降低球内球内高高压降低降低肾小球毛小球毛细血管内血管内压力梯度，保存力梯度，保存肾小球小球滤过率率(GFR)降低蛋白尿降低蛋白尿抑制抑制细胞胞增殖、肥大，减少增殖、肥大，减少ECM蓄蓄积，延，延缓肾纤维化化进展展促促进尿酸排泄尿酸排泄CCBCCB的肾脏保护作用的肾脏保护作用1 1CCBCCB对肾血管
14、、肾小球及肾小管均有保护对肾血管、肾小球及肾小管均有保护作用机制：作用机制：改善肾血流动力学，作用于入球小动脉电压改善肾血流动力学，作用于入球小动脉电压依赖性钙通道，但出球小动脉细胞缺乏此类钙依赖性钙通道，但出球小动脉细胞缺乏此类钙通道，故无作用通道，故无作用抑制正常存在的管抑制正常存在的管- -球反馈，从而使球反馈，从而使GFRGFR及肾及肾血流量增加血流量增加减轻肾组织代偿性肥大减轻肾组织代偿性肥大, , 降低残余肾的代谢降低残余肾的代谢活性活性降低系膜巨分子的堆积降低系膜巨分子的堆积减弱生长因子的促有丝分裂作用减弱生长因子的促有丝分裂作用防止线粒体钙超载所造成的功能不良防止线粒体钙超载所
15、造成的功能不良1.郭冀珍.中国全科医学杂志.1999;2(6):461-463.2.王远英等，中国医药导报.2007;4(34):27-28.RASI/CCB联合显著延缓肾脏病进展ACCOMPLISH：双盲、随机实验。共纳入11506例高血压患者（伴有心血管病高风险），随机分为贝那普利+氨氯地平组（n=5744）、贝那普利+氢氯噻嗪组（n=5762），随访平均2.9年。Lancet2010;375:117381Kidney Blood Press Res 2009;32:5158*P0.05SBP：收缩压PWV：脉搏波传导速度UAE：白蛋白尿SBPUAEPWV变化率(%)-25-20-15-1
16、0-50- 12.9*- 25.9*- 12*该试验共纳入68例非糖尿病肾脏病患者，应用缬沙坦治疗3个月后仍高，再加用氨氯地平治疗6个月，对比单用缬沙坦、缬沙坦+氨氯地平，观察SBP、PWV、UAE变化。-30ARB/CCB联合显著改善动脉功能然而，联合用药影响患者服药依从性77.2%69.7%62.9%55%1 12 23 34 4服药种类坚持率（覆盖80%以上的1年内服药天数）020406080研究表明联合降压药物与依从性成反比，而长期坚持降压是血压控制的关键Clin Ther.2007;29:972-84提高CKD合并高血压患者血压达标率联合or依从性：鱼和熊掌难以兼得？难点：1.CKD与高血压具有交互机制，单一机制药物难以满足达标需求2.联合降压依从性低联合还是单一？Kidney International.2006;69:967973目录高血压是肾脏病进展的危险因素降压达标是延缓肾脏病进展的重要干预途径肾脏病患者降压达标率低原因剖析优化联合降压药物是CKD降压达标的主要手段倍博特满足降压达标的新选择 倍博特全球第一个ARB/CCB单片复方制剂ARB缬沙坦缬沙坦CCB氨氯地平氨
