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1、本文格式为Word版，下载可任意编辑病历书写规范修改内容 河北省病历书写模范（2022年版）中修订及增加的内容 1、第四条（三）在“书写时一律采用国际符号”后增加“如血压使用mmHg,长度单位要写米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）等，不能写公尺、公分、公厘等；容量应写毫升(ml)、升(L)，不能写公升、立升等”。 2、第七条 凡涉及署名处，均改为署“全”名。 关于病历修改增加概括规定： （二）手写及计算机打印病历中，上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历要求：每页不超过三处修改，每处修改字数不超过20字，假设修改内容过多，影响病历感激，或空白处缺乏以明显书写修改内容时，应重新书写本页病历
2、。 （三）电子病历是指医务人员在医疗活动中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现储存、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，电子病历的修改应根据卫生部?电子病历根本模范（试行）?中相应条款实施，电子病历编辑过程中应当按照权限要求举行审阅、修改并予以电子签名确认。已完成录入打印并签名的电子病历不得修改。 （四）病历中化验单、报告单及病历眉栏一般信息错误：如姓名、住院号等展现错误需修改时，在病人出院后持患者、代办人身份证或有效证件，由主管医师及患者（或代办人）双签字后，在医务处审批盖章，病历中存档一份，患者留存一份。一般在病历复印件中更改。
3、 3、第八条 在病历书写“有相应资质的医务人员签名”后增加“展现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准。” 将“实习医务人员、试用期医务人员书写的有关记录，如病程记录等，本医疗机构注册的医务人员应24小时内审阅修改并签名”改为“实时审阅。” 增加“上级医师应实时对与自己有关的记录举行审阅、修改并签名确认。” 4、第九条 增加了知情同意的告知的范围、告知方式、医疗告知对象及病危病重通知书参考样本，使用自费、宝贵药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本，自动出院或转院告知书参考范本，输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式 和授权嘱托书参考格式。 “（一)告知范围。 1.病情变化时，如病危病重
4、的告知。 2 各种手术、有创操作的告知。 变更手术方式的告知。在手术、有创操作中，当手术方式、治疗措施变更时应履行告知义务并签署知情同意书后面可实施，如在实施冠状动脉造影术中，察觉冠状动脉闭塞达成确定程度，需要行支架植入或冠脉塔桥术，应履行二次告知义务，并签署知情同意书。 3 麻醉方式、风险等内容的告知。 4 特殊治疗、特殊检查的告知。特殊检查和特殊治疗是指有确定危害性，可能产生不良后果的检查和治疗;由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危害的检查和治疗;临床试验性治疗和检查，临床自床试验性的检查和治疗的告知应遵循伦理的要求，内容包括安好性、适合性、有效性、概括方法、毒副作用及
5、处理方式、联系方式、费用等内容;使用激素(是指长期或大剂量使用激素会对患者身体或生理功能造成损害的治疗方案)、化疗方案、透析治疗等，收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗，如MRI 、核医学检查、巩固CT 等。 5、自费工程告知。收费工程或自费比例较高的检查和治疗。 6 宝贵药品、高值耗材的告知。 (1) 宝贵药品.是指日使用费用较高的药品。 (2) 高值耗材:主要是指直接用于人体、对安好性有严格要求、生产使用务必严格操纵、价值相对较高的消耗型医用器械。主要由植入和介入材料组成，包括血管介入类、非血管介入类、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科材料、口腔科等材料
6、。 附件：病危病重通知书参考样本 7 输血及血液制品的告知。 ( 1 )在输血治疗前及输血液制品前应举行相关的测验室检查。在紧急处境时，输血前的测验室检查未回报时，可在知情同意书及输血申请单中注明已经抽血检查的内容，待结果回示后在输血申请单、知情同意书中补填。 (2) 在输血治疗前应签署知情同意书，对抢救危急患者或重大手术前无法估计切实输血数量时，可在输血知情同意书中，注明抢救、术中屡屡输血的内容。 当住院患者输血治疗作为不成替代的常规治疗时，如血液系统疾病患者等，可在输血治疗前签署一次输血治疗知情同意书，但应在知情同意书中明确输血品种、指征、疗程或输血次数等内容，并向患者或家属履行告知。 (
7、3) 因抢救生命垂危的患者需耍紧急输血，且不能取得患者或者其近亲属观法的，经医疗机构负责人或者被授权的负责人批准后，可以立刻实施输血治疗;医疗机构指定被授权负责人的范围，并在医务管理部门备案。 附件：使用自费、宝贵药品、检查和医用耗材告知同意书参考样本 (4) 输血液制品，如白蛋白等，可签署一个疗程的知情同意书，注明每日输注的品种、剂量和疗程。 8.拒绝检查、治疗的告知。患方拒绝检查、治疗时，医师应告知患者检查、治疗的意义、拒绝检查、治疗可能展现的后果以及替代方式，并在病程中记录相关内容，必要时应签署拒绝或放弃医学治疗告知书。 9.出院留神事项的告知及自动出院患者的告知;其内容主要表达在出院记
8、录和出院前的病程记录中。自动出院的患者，应签署未愈患者自动出院或转院告知书，同时在病程中记录相关内容。 10 其他事项的告知，如死亡患者，患者家属应签署是否举行尸检的知情同意书。特殊处境时，如患者家属拒不签署时应在病历中细致记录。 (二）告知方式。告知方式有两种，分为口头和书面告知。 1.口头告知。病情不繁杂，医疗风险相对小的常规性医疗措施，可采用口头告知的方式履行告知义务。如周边浅静脉穿刺 、常规肌肉注射等。 2书面告知。病历中主要是书面告知，如手术、麻醉、输血、有创检查、治疗等各种知情同意书，请患者或授权嘱托人签字，这是崇敬患者知情同意权的书面记录，也是证明医务人员履行告知义务，获得患者授
9、权嘱托的重要法律文书。 附件：自动出院或转院告知书参考范本 附件：输血/血液制品治疗知情同意书格式参考格式 3 公共场所的统一告知。将一些共性的告知事项在医院显要位置或以宣传单的形式告知，如病历复印流程、就诊须知等。 病历中的告知主要以书面告知为主，告知内容应具有针对性。 (三)医疗告知对象。 I、患者本人。当患者本人为完全民事行为才能人时，告知的对象首先是患者本人。民法通那么规定：“十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为才能，可以独立举行民事活动，是完全民事行为才能人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源，视为完全民事行为才能人”。 2 患者的监护人。患者本人
10、为未成年人、精神病人等无民事行为才能人或限制民事行为才能人时，患者的监护人就是其法定代理人。 (1 )无民事行为才能人，是指不具有以自己的行为参与民事法律关系，取得民事权利和承受民事义务的人。?民法通那么?规定，无民事行为才能的人包括两种: 不满10 周岁的未成年人; 不能鉴别自己行为的精神病人包括痴呆症人。 (2) 限制民事行为才能人，是指那些已经达成确定年龄但尚未成年或虽已成年但精神不健全、不能完全鉴别自己行为后果的人。根据民法通那么规定，限制民事行为才能的人包括两种人: 年满10 周岁且精神正常的未成年人，但16 周岁以上不满18 周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外; 不能完全鉴
11、别自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。 第一种无民事行为才能人或限制民事行为才能人的法定监护人依次是:父母，祖父母、外祖父母，成年兄、姐，其他近亲属。 其次种无民事行为才能人或限制民事行为才能人的法定监护人依次是:配偶，父母，成年子女，其他近亲属。 3 嘱托代理人。完全民事行为才能人授权他人代为行使知情同意权时，被授权人以代理人的身份代理患者签署知情同意书。代理人受权代理患者签署知情同意书前，应当签订?授权嘱托书?， ?授权委 托书?须存入病历。 患者随时有权撤销授权。授权撒销后，应向患者本人举行告知，由患者本人签署知情同意书。 患者自身意愿授权其代理人签字时应签署授权嘱托书，要求指
12、定一人，特殊处境时可指定多人，指定多人时应注明其中任何一人签字视为被授权人全部同意。 附件：授权嘱托书参考格式 4 近亲属或关系人。在医疗活动中片面患者由于疾病导致无法行使知情选择权(患者年满18周岁且处于昏迷、休克、麻醉等意识流失状态) ，其知情同意权由他的近亲属代为行使。 因实施养护性医疗措施不宜向患者说明处境的，应当将有关处境告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并实时记录。 近亲属(及依次)是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女。近亲属签署知情同意时务必是完全民事行为才能人。 5 医疗机构负责人或被授权的负责人员。为抢救患者，在其法定代理人或被授权人或
13、近亲属或关系人无法实时到场签字的处境下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人员签字。常见有以下几种情形: (1) 患者病情危重，意识流失，急需抢救，无法与其代理人或近亲属、关系人联系; (2) 患者病情危重，意识清楚，可与其代理人或近亲属、关系人联系，但不能实时赶到医院签字； (3) 意识流失，虽无生命危害，但病情不能拖延，无法与其代理人或近亲属、关系人联系。 5、第十一条 关于新生儿年龄记录增加“少于72小时的新生儿应记录到小时”。 (三)6、第十二条 增加初诊门（急）诊病历记录书写的“概括内容及要求”及“初诊病历例如”。复诊病历书写的“记录内容及要求”和“复诊病历例如”，并对书写急症或病情危重患者行门（急）诊病历时增加“书写急症或病情危重患者门(急)诊病历时，增加“书写细那么按一般门诊病历要求，常规测量、P，重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征，书写时要注明就诊日期实时间”，概括到分钟（年、月、日、时、分）。” （一）初诊病历记录书写内容 概括内容及要求。 9
