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1、消化性溃疡消化性溃疡 5/11/20221定义定义是消化系统的常见病是消化系统的常见病n n主要指发生在主要指发生在胃胃和和十二指肠十二指肠的慢性溃疡的慢性溃疡, ,即胃溃疡即胃溃疡（GUGU）和十二指肠溃疡（和十二指肠溃疡（DUDU）。）。n n因溃疡的形成与胃酸因溃疡的形成与胃酸- -胃蛋白酶的消化作用有关而胃蛋白酶的消化作用有关而得名。得名。n n溃疡粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。溃疡粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。5/11/20222流行病学流行病学: :n n1.发病率高:人类常见病,呈世界性分布。 10%的人一生中患过此病。南方高于北方，城市高于农村。n n2.DU多于GU,
2、 DU/ GU为3 ：1。而上个世纪本病少见,且GU多于DU。 DU好发于青壮年,GU发病多发中老年，发病高峰比DU晚10年。n n3.季节性：多见于秋冬和冬春之时。5/11/20223发病机制发病机制vv一.PU发生的机制：vv平衡学说:即溃疡是由攻击因子增强与防御因子减弱而引起。 DU多因攻击因子过强， GU偏重于防御因子减弱。vv攻击因子：胃酸、胃蛋白酶、微生物、酒精、药物、胆盐和其他有害物质等。vv防御因子：粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。5/11/20224病因与发病机理病因与发病机理 Hp感染感染1.幽门螺杆菌（Hp）感染:是PU的重要
3、病因。n nHp的损伤机制: 即Hp改变胃粘膜的攻击因素和防御因素的平衡。 Hp在胃型粘膜定植，诱发局部炎症和免疫反应，损伤胃粘膜，还可增加促胃泌素和胃酸的分泌，增强了攻击因子。5/11/20225病因与发病机理病因与发病机理胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶2.胃酸和胃蛋白酶:胃蛋白酶能降解蛋白质分子，对粘膜有侵袭作用。但胃蛋白酶的活性取决于胃PH值， PH大于4以上，胃蛋白酶失去活性。故胃酸在溃疡形成中起决定作用“无酸无溃疡”。5/11/20226病因与发病机理非甾体抗炎药病因与发病机理非甾体抗炎药3.非甾体抗炎药：直接损伤作用：酸性环境下，消炎药如阿司匹林不能离子化而以原物溶解于胃酸，其原物是
4、脂溶性，故能穿透上皮细胞破坏粘膜屏障。间接损伤作用：被吸收部分又能抑制环氧化酶活性，干扰胃十二指肠粘膜内的前列腺素合成，使粘膜失去正常的前列腺素的保护。可诱发消化性溃疡、防碍溃疡愈合、增强溃疡的复发率和出血穿孔等并发症的发生率。5/11/20227病因与发病机理病因与发病机理4.遗传因素: Hp感染有“家庭聚集”现象,可能是人与人之间的传播; 但O型血者易感染Hp;5.胃十二指肠运动异常：部分DU患者胃排空比正常人快，而部分GU患者存在胃运动障碍。6.应激和心理因素：长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡。战争期间本病发生率高。7.其他危险因素：吸烟、饮食、病毒感染等。5/11/202
5、28病理病理n n好发部位：n nDU: DU: 球部球部, ,前壁前壁 。n nGU:GU:胃窦小弯侧胃窦小弯侧, ,胃角胃角 。5/11/20229病理病理n n1.溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。DU直径多小于1cm,GU要比DU 大,直径大于2cm者为巨大溃疡。n n2.溃疡边缘光整、底部洁净，上面覆盖有灰色或灰黄色的渗出物。活动期边缘有水肿。n n3.溃疡愈合时，周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面，瘢痕收缩使周围黏膜皱襞向其集中，呈放射状。n n4.溃疡深者可达肌层或浆膜层，溃破血管可引起出血，穿破浆膜层可引起穿孔。5/11/202210临床表现症状临床表现
6、症状典型的消化性溃疡临床特点：典型的消化性溃疡临床特点：n n（一）慢性病程、反复发作。（一）慢性病程、反复发作。n n（二）发作呈周期性，与缓解期相互交替。（二）发作呈周期性，与缓解期相互交替。n n（三）发作时上腹痛呈节律性。（三）发作时上腹痛呈节律性。n n疼痛疼痛疼痛疼痛 （可被抗酸药或进食后缓解。可被抗酸药或进食后缓解。）n nDUDU：饥饿性疼痛：饥饿性疼痛：饥饿性疼痛：饥饿性疼痛/ /夜间痛，餐后缓解夜间痛，餐后缓解夜间痛，餐后缓解夜间痛，餐后缓解 n n 疼痛疼痛疼痛疼痛- -进食进食进食进食- -缓解缓解缓解缓解 n nGUGU：餐后痛：餐后痛：餐后痛：餐后痛 n n 进餐进
7、餐进餐进餐- -疼痛疼痛疼痛疼痛- -缓解缓解缓解缓解 n n部位部位部位部位/ /性质性质性质性质 ：钝痛、灼痛、胀痛或剧痛钝痛、灼痛、胀痛或剧痛n n其他消化不良症状：恶心、呕吐、厌食、贫血等其他消化不良症状：恶心、呕吐、厌食、贫血等其他消化不良症状：恶心、呕吐、厌食、贫血等其他消化不良症状：恶心、呕吐、厌食、贫血等5/11/202211临床表现临床表现体征体征n n活动期敛突下有一固定局限压痛点或上腹部可有压痛,缓解期可无明显体征。n n并发穿孔：后壁穿孔疼痛部位固定剧烈，放射至背部，不能被制酸剂缓解。急性穿孔全腹腹肌紧张，压痛，反跳痛。n n并发出血血压下降、心率加快、出汗、休克等。5
8、/11/202212症状鉴别诊断症状鉴别诊断n n慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎慢性胃炎/ /功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良功能性消化不良 n n有症状，没证据有症状，没证据有症状，没证据有症状，没证据 n n慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎/ /胆石症胆石症胆石症胆石症 n n鉴别困难，油腻食物，鉴别困难，油腻食物，鉴别困难，油腻食物，鉴别困难，油腻食物，B B超超超超 n n胃癌胃癌胃癌胃癌 n n症状上难鉴别，胃镜症状上难鉴别，胃镜症状上难鉴别，胃镜症状上难鉴别，胃镜+ +病理检查是关键病理检查是关键病理检查是关键病理检查是关键 n n胃泌素瘤胃泌素瘤胃泌素瘤胃泌素瘤 n
9、n不典型不典型不典型不典型+ +多发性多发性多发性多发性+ +多并发症多并发症多并发症多并发症+ +腹泻腹泻腹泻腹泻 n n钩虫感染钩虫感染钩虫感染钩虫感染5/11/2022131.1.幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（HpHp）检测：）检测：常规检测项目。常规检测项目。n n注意：使用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂后上述检注意：使用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂后上述检查可呈假阴性（血清学试验除外）查可呈假阴性（血清学试验除外）实验室检查5/11/202214实验室检查2.胃镜检查：（确诊依据！）n n可以观察、活检、Hp检测。溃疡胃镜图5/11/202215诊断诊断1症状症状n n病史分析。病史分析。n n
10、临床表现：临床表现： 典型的临床表现典型的临床表现 不典型的临床表现不典型的临床表现 无症状无症状5/11/202216诊断诊断2是否有溃疡是否有溃疡n n胃镜检查：病灶+活检+Hp检查n n镜像：内镜下的消化性溃疡多为圆形或椭圆形，偶有线形，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围可有充血或水肿。5/11/202217诊断诊断2是否有溃疡是否有溃疡n n内镜下溃疡可分为三个病期。n n活动期活动期A A : :溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎溃疡初起阶段，溃疡边缘有明显的炎症、水肿，组织修复未开始症、水肿，组织修复未开始 n n愈合期愈合期H H : :此期溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，此期
11、溃疡缩小，炎症消退皱襞集中，已明显可见。已明显可见。 n n瘢痕期瘢痕期S S : :此期溃疡已完全消失愈合，修复已完此期溃疡已完全消失愈合，修复已完成。成。 5/11/202218诊断诊断3 3是否有是否有HpHp感染感染 n n快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验快速尿素酶试验: : 常用方法，行胃镜时同常用方法，行胃镜时同常用方法，行胃镜时同常用方法，行胃镜时同时取标本！时取标本！时取标本！时取标本！5/11/202219诊断诊断4 4是否有是否有并发症并发症( (一一) )出血出血 (二）穿孔（三）幽门梗阻（三）幽门梗阻（四）癌变5/11/202220鉴别诊断鉴别诊断( (一一)
12、 )慢性胃炎功能性消化不良慢性胃炎功能性消化不良: :有症状，没证据。有症状，没证据。颇常见颇常见, ,多见于年轻妇女。表现这餐后上腹饱胀、嗳多见于年轻妇女。表现这餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心或食欲减退等。确诊有赖于胃镜和气、反酸、恶心或食欲减退等。确诊有赖于胃镜和X X线检查。线检查。( (二二) )慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症: :疼痛与进食油腻有关疼痛与进食油腻有关. .疼痛疼痛多位于右上腹多位于右上腹, ,并放射肩背部并放射肩背部, ,可伴有发热黄疸。典可伴有发热黄疸。典型病例不难鉴别，不典型者型病例不难鉴别，不典型者需作需作B B超或超或CTCT等相关检查。等相关检查。5/
13、11/202221鉴别诊断鉴别诊断（三）胃泌素瘤：n n以严重消化性溃疡，高胃酸，分泌非胰岛细胞瘤为主要特点，发生在胰腺恶性率60%90%，发生在胃、十二指肠、空肠，恶性率38%。n n临床出现消化性溃疡、腹泻、血胃泌素水平升高，常大于1000pg/ml。n n溃疡多，部位不典型，易出血、穿孔，难治性。BAO、MAO均明显升高。5/11/202222鉴别诊断鉴别诊断( (四四) )胃癌胃癌: :n n从症状上难作出鉴别。有必要作钡餐和内镜检查从症状上难作出鉴别。有必要作钡餐和内镜检查以及活检。以及活检。n n内镜下恶性溃疡形状不规则，底部凹凸不平内镜下恶性溃疡形状不规则，底部凹凸不平, ,苔污
14、苔污秽秽, ,边缘呈结节样隆起。边缘呈结节样隆起。X X线下胃壁僵硬、移动减线下胃壁僵硬、移动减弱。弱。n n对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜活检。强力抑酸后溃疡缩小或部分期内复查胃镜活检。强力抑酸后溃疡缩小或部分愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，应加以愈合不是判断良、恶性溃疡的可靠依据，应加以随访。随访。5/11/202223PU治疗治疗目的目的 n n消除病因（根除消除病因（根除Hp、停用、停用NSAID）n n缓解症状、促进溃疡愈合（抗溃疡药物）缓解症状、促进溃疡愈合（抗溃疡药物）n n防止复发、防治并发症防止复发、防治并
15、发症 5/11/202224治疗治疗（一）一般治疗：生活、工作、饮食、习惯。（一）一般治疗：生活、工作、饮食、习惯。（二）药物治疗：抑制胃酸分泌药、保护胃粘膜药、（二）药物治疗：抑制胃酸分泌药、保护胃粘膜药、根除根除Hp Hp 。5/11/202225一、治疗消化性溃疡的药物及其应用一、治疗消化性溃疡的药物及其应用n n主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用主要起缓解症状及促进溃疡愈合作用n n常与根除常与根除HpHp治疗配合使用治疗配合使用n n有些病例需长期使用以预防溃疡复发有些病例需长期使用以预防溃疡复发1.1.抑制胃酸分泌药治疗抑制胃酸分泌药治疗: :常用的主要有常用的主要有H H2 2受体
16、阻滞剂受体阻滞剂（H H2 2RARA）和质子泵抑制剂（和质子泵抑制剂（PPIPPI）两大类两大类, ,其他还有促其他还有促胃液素受体拮抗剂丙谷胺和抗胆碱药。胃液素受体拮抗剂丙谷胺和抗胆碱药。2.2.保护胃粘膜治疗：保护胃粘膜治疗：硫糖铝、枸橼酸铋钾和米索前列醇。硫糖铝、枸橼酸铋钾和米索前列醇。3. 3.疗程：疗程：DU:4DU:46 6周周 ；GU:6GU:68 8周周药物治疗药物治疗5/11/202226药物治疗药物治疗二、根除Hp治疗:1.抗Hp三联治疗方案（根除率高）：一种PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素，阿莫西林（或四环素）、甲硝唑（或替硝唑）三种抗菌素中的两种。 举例：奥美拉唑20mg1 bid,克拉霉素胶囊0.252 bid,阿莫西林胶囊0.254 tid. 疗程：714天。5/11/202227
