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1、银成医考论坛贺银成执业医师交流群：191923577动脉血液气体分析和酸碱测定一、血气分析指标 二、酸碱平衡调节三、血气分析临床应用一、血气分析指标 动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO(PaO2 2) )：动脉血液中物理溶解氧分子所产生的压力。l 正常范围13.3kPa(100-0.33*年龄5)，低于同年龄人正常值下线为低氧血症，降至8.0kPa(60mmHg)以下为呼吸衰竭。（）pHpH：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为 ，平均为。HCO3_方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3为碱血症，即失代偿性碱中毒。 为酸血症，即失代偿性酸中毒。 动脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（动
2、脉血二氧化碳分压（动脉血二氧化碳分压（PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2）：动脉血中物理溶解：动脉血中物理溶解COCO2 2分子所产生的压力。正常值分子所产生的压力。正常值353545mmHg45mmHg，平均，平均6.0kPa)6.0kPa)。 P Pa aCOCO2 2 代表肺泡通气功能：代表肺泡通气功能： （1 1）当）当P Pa aCOCO2 2 50mmHg 50mmHg为肺泡通气不足，见于为肺泡通气不足，见于呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，型呼衰；型呼衰； （2 2）当）当PaCOPaCO2 2 35mmHgSB ; 呼碱时ABSB。 当HCO3 27mmol/L时,可为代
3、谢性碱中毒; 肺泡动脉氧分压差（肺泡动脉氧分压差（P(P(A A- -a)Oa)O2 2）： P(A-a)O2=(PB47)*FiO2PaCO2/RPaO2 正常年轻人一般不超过1520mmHg (22.7kP)，随年龄增长而增加，但一般不超过30mmHg(4Kp)。 . p(Aa )O2增加见于肺换气功能障碍。 动脉血氧饱和度（动脉血氧饱和度（SaOSaO2 2）：动脉血氧与血红蛋白的结合程度，是单位血红蛋白含氧百分数。正常值95%98%。 P P50 ：SaO2为50%时的PaO2 , 代表Hb与O2的亲和力。正常值26.6mmHg(3.55kP)。P50升高时，Hb与O2的亲和力下降，氧
4、离曲线右移；P50降低时，Hb与O2的亲和力增加，氧离曲线左移。银成医考论坛贺银成执业医师交流群：191923577 二、酸碱平衡的调节机体代谢产生固定酸和挥发酸，但是由于体内 1.化学缓冲系统化学缓冲系统 2. 2.细胞内外电解质的交换细胞内外电解质的交换 允许pH值在狭窄范围内变动，保证人体组织细胞赖以生存的内环境的稳定。1.缓冲系统缓冲系统：碳酸氢盐缓冲系（NaHCO3/H2CO3）磷酸盐缓冲系(Na2HPO4/NaH2PO4)血浆蛋白缓冲系血红蛋白缓冲系其中最重要的是碳酸氢盐缓冲系统：缓冲能力大，占全血缓冲总量50%，血浆缓冲量的35%；它通过CO2与肺、通过HCO3与肾相关联；NaH
5、CO3/H2CO3的比值决定pH值。 2. 2. 细胞内外液电解质交换细胞内外液电解质交换： 酸中毒：细胞外液2Na+1H+进入细胞内，细胞 的3k+进入细胞外。 硷中毒、低血钾或高血钾原理相同。 呼酸时还出现一种变化，红细胞内产生H2CO3增多，解离的HCO3与细胞外液Cl进行交换，缓解细胞外酸中毒。 当固定酸和非固定酸增加时NaHCO3，脑脊液的H+增加，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，CO2排出增加，使NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值保持在正常范围。 肺调节到达完全代偿所需时间约36h。 4. 4. 肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程肾在呼吸性酸碱平衡失调中的调节过程：
6、 呼酸时H2CO3,肾脏通过下列途径代偿，使NaHCO3,确保NaHCO3 / H2CO3比值仍在20/1, pH值在正常范围。 泌H+排酸 泌氨中和酸 HCO3 再吸收 肾调节到达完全代偿所需时间57d。 血气分析4看简易判定方法 河北医科大学第四医院 金普乐血气分析仪尽管越来越复杂，但其基本原理是依据Henderson-Hasselbalch方程式设计出来的。HCO3方程式：方程式：pH=pKa+logH2CO3血气分析仪可提供多个血气指标，如 pH、PaO2、PaCO2 、HCO3、AB、SB、BB、BE等。但其中最基本的血气指标是pHpH、PaCOPaCO2 2 、HCOHCO3 3，
7、其他指标是由这3个指标计算或派生出来的。一、看一、看pH pH ：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒）：定酸血症或碱血症（酸或碱中毒） pH值：为动脉血中H+浓度的负对数，正常值为，平均为。pH值有三种情况：pH正常、pH、pH。 pH正常：可能确实正常或代偿性改变。 为碱血症，即失代偿性碱中毒。 为酸血症，即失代偿性酸中毒。碱或酸中毒包括：代偿性和失代偿碱或酸中毒。 （pHpH正常时）代偿性酸碱平衡失调；正常时）代偿性酸碱平衡失调；2.2.不能不能不能不能区别是区别是区别是区别是（pHpH异常时）异常时）呼吸性或是代谢性酸呼吸性或是代谢性酸呼吸性或是代谢性酸呼吸性或是代谢性酸/ / / /碱平衡碱
8、平衡碱平衡碱平衡失调失调失调失调。 例例1. pH1. pH值正常有值正常有3 3种情况：种情况：HCOHCO3 3和和H H2 2COCO3 3数值均正常数值均正常范围内。范围内。HCOHCO3 3/ H/ H2 2COCO3 3HCOHCO3 3/ H/ H2 2COCO3 3，虽然，虽然PHPH值正常，但单看值正常，但单看pHpH值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调值无法判断是否存代偿性酸碱平衡失调。 例例2. pH2. pH可能是可能是HCOHCO3 3/H/H2 2COCO3 3引起，单看引起，单看pHpH值无法值无法区别这两种情况。区别这两种情况。二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱
9、平衡失调二、看原发因素：定呼吸性或代谢性酸碱平衡失调 原发性HCO3增多或减少是代谢性碱或酸中毒的特征 代硷：低钾低氯; 代酸：1.产酸多：乳酸、酮体; 2.获酸多：阿司匹林； 3.排酸障碍：肾脏病; 4.失碱：腹泻等导致酸中毒;原发性H2CO3增多或减少是呼吸性酸或碱中毒的特征原发因素的判定原发因素的判定：由病史中寻找由病史中寻找重要依据重要依据由血气指标判断由血气指标判断辅助依据辅助依据例1：HCO3/ H2CO3，pH值正常。若病史中有上述4种原发性获酸情况，则HCO3为原发性变化，而H2CO3为继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性代谢性酸中毒。如病史中有原发性H2CO3变化，HCO3则为
10、继发性或代偿性改变，即诊断为代偿性呼吸性碱中毒。 例2：pH7.32, HCO318mmol/L, H2CO335mmHg。pH酸血症，HCO3偏酸, H2CO3偏碱，可能为代酸。仅适合于单纯性酸碱平衡紊乱。三三、看看“继继发发性性变变化化”：是是否否符符合合代代偿偿调调节节规规律定单纯性或混合性酸碱紊乱。律定单纯性或混合性酸碱紊乱。 在单纯性酸碱紊乱时，HCO3/ / H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量即为继发性代偿性反应。 而在混合性酸碱紊乱时，HCO3/ H2CO3分数中确定一个变量为原发性变化后，另一个变量则为又一个原发性变化，为讨论方便，称为“继发性变化”。 在在
11、酸酸碱碱紊紊乱乱时时，机机体体代代偿偿调调节节（继继发发性性变变化化）是有一定规律的。是有一定规律的。 代偿规律包括：1.方向 2.时间 1.1.代代偿偿方方向向：应应同同原原发发性性改改变变相相一一致致，确确保保pHpH值在正常范围。值在正常范围。HCO3（原发性）如单纯性（不一定是）代谢性H2CO3（继发性）酸中毒HCO3（原发性）又如则为混合性代碱合并呼碱H2CO3（原发性） 2.2.代偿时间：代偿时间： 代谢性酸碱紊乱引起呼吸性完全代偿需1224h。 呼吸性酸碱平衡失调引起代谢性完全代偿，急性者需数分钟，慢性者需35天。名称原发性改变继发性改变未代偿部分代偿完全代偿最大代偿-极限过代偿
12、HCO3HCO3HCO3HCO3HCO3H2CO3H2CO3H2CO3H2CO3H2CO33.3.代代偿偿预预计计值值：继继发发改改变变是是可可以以用用图图表表和和经经验验公式计算公式计算 代偿名词解释“继发性变化”在代偿预计值范围内为单纯性酸碱紊乱，否则代偿不足或过度为混合性酸碱平衡失调。单纯性酸碱紊乱代偿预计公式原原发发失失衡衡原原发发改改变变代代偿偿反反应应预预计计代代偿偿公公式式代代偿偿时时限限代代偿偿极限极限呼吸性酸中毒PaCO2HCO3急性HCO3=PaCO2*0.071.5数min30mmol/L慢性HCO3=PaCO2*0.4335d45mmol/L呼吸性碱中毒PaCO2HCO
13、3急性HCO3=PaCO2*0.22.5数min18mmol/L慢性HCO3=PaCO2*0.52.535d12mmol/L代谢性酸中毒HCO3PaCO2PaCO2=HCO3*1.5+821224h10mmHg代谢性碱中毒HCO3PaCO2PaCO2=HCO3*0.951224h55mmHg 4. 4. 代偿极限代偿极限: : 肺（呼吸性）或肾（代谢性）肺（呼吸性）或肾（代谢性）代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。代偿是有一定极限的，这一极限称为代偿极限。 例例1 1.败血症并发感染中毒性休克患者的血气指标为：pH 7.32, PaO2 80mmHg，PaCO2 20mmHg, HCO3
14、10mmol/L。预计PaCO2= HCO3*1.5+82=232实测PaCO2 预计PaCO2 诊断：代酸合并呼碱 例例3 3.过度换气8天者，不能进食，每日输葡萄糖和盐水，血气为：pH 7.59, PaCO2 20mmHg , HCO323mmol/L。 按慢性HCO3=PaCO2计算,预计HCO314mmHg 预计HCO3实测HCO3 诊断：呼碱合并代碱 例例2 2.肺心病合并心衰者，其血气为：pH7.52, PaCO2 58.3mmHg , HCO346mmol/L。 慢性HCO3=PaCO2*0.43=(58.3-40)*0.43=7.33 预计HCO3 =24+HCO3=24+7.
15、33 =31.3 3 预计HCO3 45mmol/L极限四、看四、看AGAG：定二、三重性酸碱紊乱：定二、三重性酸碱紊乱阴离子间隙是数学思维的产物，它是用数学方法处理血浆电解质数值归纳出的一个新概念。NaNa+ +uC= HCO+uC= HCO3 3+cl+cl+uA+uANaNa+ +-(HCO-(HCO3 3+cl+cl)= uA)= uAuC=AGuC=AGuA(unmeasured anion)包括：乳酸、酮体。SO42-、HpO42-、白蛋白 uC(unmeasured cation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值124mmol/L. AG16可能有代酸，AG30 mmo
16、l/L肯定有代酸。根据AG将代谢性酸中毒分为2类：高AG,正常血氯性代谢性酸中毒。高血氯,正常AG性代谢性酸中毒。 当高当高当高当高AGAGAGAG性代酸时，性代酸时，性代酸时，性代酸时，AGAGAGAG的升高数恰好等于的升高数恰好等于的升高数恰好等于的升高数恰好等于HCOHCOHCOHCO3 3 3 3的下降值时，的下降值时，的下降值时，的下降值时，既既既既AG=HCOAG=HCOAG=HCOAG=HCO3 3 3 3 ，于是由，于是由，于是由，于是由AGAGAGAG派生出一个潜在派生出一个潜在派生出一个潜在派生出一个潜在 HCO HCO HCO HCO3 3 3 3 的概念。的概念。的概念。的概念。 潜在潜在潜在潜在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 =AG+=AG+=AG+=AG+实测实测实测实测HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 。当潜在。当潜在。当潜在。当潜在HCOHCOHCOHCO3 3 3 3 预计预计预计预计HCOHCOHCOHCO3 3 3 3示有代硷存在。示有代硷存在。示有代硷存在。示有代硷存在。 AGAGAGAG在二重酸碱失调中应用在二重酸碱失调中应用在二
