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1、多发性骨髓瘤诊治多发性骨髓瘤诊治(zhnzh)概述演示文稿概述演示文稿1页，共54页，星期一。优选多发性骨髓瘤诊治(zhnzh)概述2页，共54页，星期一。Kyle,R.A.andRajkumarS.V.Blood2008;111:2962-29723页，共54页，星期一。诊断及预后(yhu)评估 4页，共54页，星期一。临床(ln chun)表现形态学（细胞(xbo)、组织）免疫学（免疫组化、流式）细胞遗传学基因学 完善诊断体系准确预后评估MM诊断体系血液生化危险分层5页，共54页，星期一。常规(chnggu)诊断：WHO国际MM工作组（IMWG）6页，共54页，星期一。需要的基本(jbn)
2、检查SlimCRAB7页，共54页，星期一。免疫(miny)固相电泳（IF）8页，共54页，星期一。影像学lX线脊柱，胸廓，骨盆，颅骨，肩，肱骨和股骨传统放射(fngsh)影像学检查9页，共54页，星期一。PET-CTMRI影像学MRI评估髓外浆细胞瘤和疑似骨髓(su)压迫PET-CT在探测活动的骨骼病灶和/或骨髓受累方面具有较高的敏感性与特异性Rajkumar SV. Cecil Textbook of Medicine,24th Edition 2011Rajkumar SV. Dispenzieri A.Abeloffs Clinical Oncology,4th Edition 200
3、910页，共54页，星期一。患者预后(yhu)评估Durie-Salmon分期(fnq)ISS分期细胞遗传学常规细胞染色体分析FISH检测某些常见异常染色体易位血清游离轻链11页，共54页，星期一。分期特征I期低肿瘤负荷(10g/dLM蛋白合成率低IgG5g/dLIgA3g/dL尿或轻链1.21012个细胞/m2)符合下列至少任何一项：血红蛋白7g/dLIgA5g/dL尿或轻链12g/24小时血钙12.0mg/dL溶骨性病变多于3处亚型 A：肾功能正常（肌酐2.0mg/dL）B：肾功能损害（肌酐 2.0mg/dL）12页，共54页，星期一。分期标准中位OSb2-MG3.5 g/dL62个月既不
4、属于期也不属于期44个月b2-MG 5.5 mg/L29个月13页，共54页，星期一。 影响影响MM的主要预后的主要预后(yhu)因素因素均不反映均不反映MM细胞本身特性细胞本身特性D-S分期系统血钙2-MG 白蛋白M蛋白的量血红蛋白水平骨质破坏程度ISS分期系统其他：LDH游离轻链髓外病变细胞遗传学患者相关因素14页，共54页，星期一。R-ISS分期(fnq)2015年IMWG 发布结合了ISS、CA和LDH11个国际临床试验中3060例患者(hunzh)的汇总分析15页，共54页，星期一。国际(guj)分期体系(ISS)及修改的国际分期体系(R-ISS)多发性骨髓瘤专家组建议(jiny)的
5、MM预后分期体系中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2015年修订）中华内科杂志2015年12月第54卷12期16页，共54页，星期一。NCCN.Clinicalpracticeguidelinesinoncology:multiplemyeloma.v.1.203.17页，共54页，星期一。细胞(xbo)遗传学FISH常规(chnggu)染色体分析FISH检测lIgH重排：涉及14号染色体的异常，需进一步检测其伴侣染色体l1q扩增l13q缺失l17p缺失18页，共54页，星期一。细胞(xbo)遗传学FISH19页，共54页，星期一。MM患者(hunzh)17p13 缺失(qu sh) 29.2%1q2
6、1 扩增 13.8% 13q14 缺失 27.7%14q32 重排 16.9%相关性FISH检测对MM分层及预后评估研究疾病临床特征细胞遗传学常规染色体核型分析间期荧光原位杂交（FISH）检测HeJS,CaiZ,etal.Am J Med Sci.2012.FISH技术检测了195例初发/复发MM患者骨髓细胞的克隆性染色体畸变首先总结分析了最早进行检测并有完整数据的65例患者20页，共54页，星期一。 FISH检测结果(ji gu)与患者PFS的相关性FISH分层患者(hunzh)PFS分析硼替佐米治疗组传统方案治疗组HeJS,CaiZ,etal.Am J Med Sci.2012.21页，共
7、54页，星期一。 未检测到染色体异常患者(hunzh)的OS优于具不良染色体核型的患者FISH分层患者(hunzh)OS分析传统方案治疗组硼替佐米治疗组22页，共54页，星期一。血清(xuqng)游离轻链采用免疫比浊法检测血清中游离及轻链；血清游离轻链正常范围：3.3-19.4mg/L血清游离轻链正常范围：5.71-26.3mg/L血清游离轻链/正常范围：0.26-1.65；明确诊断：在诊断困难及疾病早期患者，尤其在肾功能不全的患者；评估(pn)疗效，监测病情；评估疾病预后。23页，共54页，星期一。血清(xuqng)游离轻链Kaplan-Meier方法(fngf)分析不同rFLC OS，PF
8、S比较PFSP =0.007OSP =0.027HongP,CaiZ,etal.ASH Annual Meeting AbstractsNov2012;120:4999.采集212例患者的血清检测sFLC水平其中对44例初治且资料完整的患者进行了整理分析,中位随访时间15个月24页，共54页，星期一。预后决定因素标危高危宿主因素ECOG评分0-2分肾功能正常ECOG评分3-4分肾功能衰竭（血清肌酐2.0）老年患者肿瘤负荷DS分期I、II期DS分期III期肿瘤生物学（疾病侵袭性）超二倍体，t(11;14)t(6;14)t(4;14)t(14;16)t(14;20)高乳酸脱氢酶高浆细胞增生速率高危
9、的基因型表达Rajkumar SV et al. Blood 2011;118:3205-3211Ressell SJ et al. Lancet Oncology 201125页，共54页，星期一。诊断(zhndun)步骤1、根据WHO或IMW的标准诊断(zhndun)多发性骨髓瘤2、患者疾病预后评估患者年龄、ECOG评分D-S分期ISS分期R-ISS分期26页，共54页，星期一。需要(xyo)做的检查骨髓(su)：常规细胞学，流式细胞学，活检+免疫组化，常规染色体；FISH（5ml以上骨髓液）。生化：Ig，蛋白电泳，轻链，24h尿轻链，2-MG，LDH，CRP等；血、尿免疫固相电泳；sFL
10、C（我院即将开展）。我院已开设球蛋白异常专科门诊，方便筛选及鉴别诊断！27页，共54页，星期一。症状(zhngzhung)性骨髓瘤的治疗28页，共54页，星期一。选择(xunz)方案的原则29页，共54页，星期一。选择(xunz)方案的原则基于危险分层在标危患者中使用温和的治疗30页，共54页，星期一。新药(xnyo)时代对MM诊治的要求31页，共54页，星期一。NotCRABbutnowSLiMCRABS60%骨髓(su)浆细胞Li游离轻链I/U100MMRI1处5mm局灶性骨质破坏C血钙升高R肾功能欠佳A贫血B骨痛32页，共54页，星期一。请在此处添加请在此处添加(tin ji)标题标题请
11、在此处添加请在此处添加(tin ji)副标题副标题33页，共54页，星期一。“超高危SMM”应被诊断为活动性MM，一旦确诊，这些患者应该(ynggi)按照初治MM接受治疗活动活动(hu dng)型型 MM治疗治疗BMPC60%2-3% 的患者的患者是多达15%的患者是多达15%的患者无无CRAB,但是但是BMPC10%和和/或或M 蛋白蛋白 30 g/LBMPC1局灶性损局灶性损害害否SMM高危MGUS观察观察活动型活动型 MM活动型活动型MMDispenzieri2013.Blood122:4172-8034页，共54页，星期一。请在此处添加请在此处添加(tin ji)标题标题请在此处添加请
12、在此处添加(tin ji)副标题副标题35页，共54页，星期一。支持(zhch)治疗初始治疗巩固治疗维持治疗疾病复发治疗适合移植患者不适合移植患者巩固/维持/持续治疗36页，共54页，星期一。诱导(yudo)治疗巩固治疗一线治疗巩固后治疗维持治疗挽救治疗复发传统VADDEXSCT观察PrednisoneThalidomide临床试验等Thal/DexRev/DexCyclo/vel/dexVDRevVelVTD新药SCTVD/VRDMPT?VMP?NothingThalidomide?Bortezomib?Lenalidomide?BortezomibLenalidomideThalidomi
13、deCarlfilzomibPomalidamideElotuzumabHDACBendamustine37页，共54页，星期一。据危险据危险(wixin)分层选择治疗方分层选择治疗方案案高危高危(o wi)、中危、标危中危、标危分层方法意分层方法意见尚未统一见尚未统一38页，共54页，星期一。39页，共54页，星期一。BD：硼替佐米+地塞米松(dsimsn)PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松BTD：硼替佐米+沙利度胺+地塞米松BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松TAD：沙利度胺+阿霉素+地塞米松TCD:沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松TD：沙利度胺+地塞米
14、松VADT：长春新碱+阿霉素+地塞米松沙利度胺年龄年龄65岁或适合岁或适合自体干细胞移植者自体干细胞移植者治疗治疗34个疗程，达到部分缓解（个疗程，达到部分缓解（PR）及更好疗效者，可进行干细）及更好疗效者，可进行干细胞动员采集胞动员采集40页，共54页，星期一。MPV：马法兰*+强的松+硼替佐米MPT：马法兰+地塞米松(dsimsn)+沙利度胺PAD：硼替佐米+阿霉素+地塞米松BCD：硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松TCD:沙利度胺+环磷酰胺+地塞米松MP：马法兰+强的松TD：沙利度胺+地塞米松DVD：脂质体阿霉素+长春新碱+地塞米松VAD：阿霉素+地塞米松长春新碱M2：环磷酰胺+长春新碱+卡氮
15、芥+马法兰+强的松年龄年龄65岁或不适岁或不适合自体干细胞移合自体干细胞移植者植者治疗持续至直至获得治疗持续至直至获得PR及以上疗效及以上疗效41页，共54页，星期一。自体干细胞移植：l自体干细胞移植可提高缓解率，改善患者总生存和无事件生存，特别是高危患者获益更明显；肾功能不全及老年并非是移植的禁忌证；l尽管在复发时移植（作为(zuwi)挽救治疗）的总生存与早期移植相似，但建议诱导治疗后直接进行大剂量化疗及干细胞移植；l原发耐药或对诱导治疗耐药患者可将自体干细胞移植作为挽救治疗策略；如需进行双次移植，可在第一次移植后6个月内进行。非移植：l含硼替佐米的方案24个疗程巩固治疗l原方案24疗程。4
16、2页，共54页，星期一。骨病高钙血症肾功能不全贫血感染凝血/血栓(xushun)高粘滞血症43页，共54页，星期一。使用口服或静脉双膦酸盐：包括氯屈膦酸、唑来膦酸或帕米膦酸二钠应用于所有活动性MM的患者，静脉制剂使用时严格掌握输注速度；有长骨病理性骨折、脊柱(jzh)骨折压迫脊髓或脊柱(jzh)不稳者可行外科手术治疗；低剂量放疗（1030Gy）可以作为姑息治疗，用于不能控制的疼痛、即将发生的病理性骨折或即将发生的脊髓压迫；在干细胞采集前，避免全身放疗。44页，共54页，星期一。水化、利尿：如患者尿量正常(zhngchng)，日补液20003000mL；保持尿量1500mL/d；使用双膦酸盐；糖皮质激素和（或）降钙素。45页，共54页，星期一。水化、利尿，以避免肾功能不全；减少尿酸形成和促进尿酸排泄；有肾功能衰竭者，应积极透析；避免使用非甾体消炎药；避免使用静脉造影剂；并非是移植的禁忌证；长期接受(jishu)双膦酸盐治疗的患者需监控肾功能和口腔状况。46页，共54页，星期一。47页，共54页，星期一。疗效评估(pn)标准中国(zhn u)MM的疗效评估标准欧洲骨髓移植协作组（EBMT）
