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1、抗菌药物的合理应用全科医师培训演示文稿1页，共40页，星期四。（优选）抗菌药物的合理应用全科医师培训2页，共40页，星期四。抗感染药物抗感染药物 抗菌药物抗菌药物： 支原体、立克次体、衣原体、支原体、立克次体、衣原体、 细菌、螺旋体、放线菌细菌、螺旋体、放线菌o 抗真菌药物抗真菌药物o 抗病毒药物抗病毒药物o 抗原虫药物抗原虫药物o 抗蠕虫药物抗蠕虫药物3页，共40页，星期四。抗菌药物应用案例抗菌药物应用案例合理？合理？o普通感冒普通感冒 口服口服 阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊o扁桃体炎扁桃体炎 静脉静脉 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 qd 或或 青霉素青霉素G钠钠 960万单位万单位 qdo8
2、2岁女性，患肾盂肾炎，肌酐岁女性，患肾盂肾炎，肌酐 332umol/L 静脉静脉 阿米卡星阿米卡星 0.6 g qdo化脓性胆囊炎化脓性胆囊炎 静脉静脉 氨苄西林头孢他啶氨苄西林头孢他啶o甲状腺腺瘤手术甲状腺腺瘤手术 静脉静脉 氨曲南加替沙星氨曲南加替沙星 术前术前3天至术后天至术后6天天4页，共40页，星期四。内内 容容o抗菌药物的发展简史抗菌药物的发展简史o抗菌药物的使用现状抗菌药物的使用现状o滥用抗生素带来的主要危害滥用抗生素带来的主要危害o抗菌药物的分类抗菌药物的分类o抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理o抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则o抗菌药物预防性应用的基
3、本原则抗菌药物预防性应用的基本原则o抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式抗菌药物联合应用的基本原则及有效方式5页，共40页，星期四。抗菌药物的发展简史（一）抗菌药物的发展简史（一）o1929年，Fleming发现青霉素，1943年应用于临床，现抗生素的种类已达几千种；o1943年，Waksman发现链霉素；o1952年，McGuire发现红霉素；o1957年，Umezawa发现卡拉霉素；o1962年，发现头孢菌素。 -内酰胺类，氨基糖甙类，大环内酯类内酰胺类，氨基糖甙类，大环内酯类6页，共40页，星期四。o1939年，发现第一个抗真菌抗生素-灰黄霉素，其 后又发现了制霉菌素和两性霉素Bo194
4、7年，发现第一个光谱抗生素氯霉素o1948年，发现四环素类抗生素-金霉素，随后又发 现土霉素、四环素o1957年，发现安莎类抗生素-利福霉素o1962年，发现林可霉素o1967年，发现磷霉素o1974年，我国发现具有独特结构的创新霉素抗菌药物的发展简史（二）抗菌药物的发展简史（二）7页，共40页，星期四。抗菌药物的发展简史（三）抗菌药物的发展简史（三）o目前，临床上应用的大多数天然抗生素是在上世纪50-60年代发现的；o1959年，Batchelor酰胺酶裂解青霉素G获得各种半合成青霉素（耐青霉素酶的甲氧苯青霉素、耐酶的苯唑青霉素、光谱的氨苄青霉素）；o60年代，利用头孢菌素C合成各种半合成头
5、孢菌素类抗生素，真正将半合成抗生素推向黄金时期。8页，共40页，星期四。o据国外媒体报道，1993年，国际医药市场抗生素销售额为220亿美元，2000年已达到400亿美元，2007年约为680亿美元，其增长速度十分惊人，仅次于心血管用药。 o美国：目前仅环丙沙星一只制剂的年销售额即高达2.48亿美元，而它仅是抗生素（抗菌药物）销量排行榜的第2位 。o日本：1988年全国抗生素类药品的总销售额仅为17亿美元，而21世纪后，每年销售的抗生素产品就高达70亿80亿美元，其中头孢菌素类注射剂就占了71%。o马来西亚：1993年进口抗生素类药品比1982年增长了100%，而2007年，进口抗生素类药品又
6、比1993年增长了150%以上 。o印度：仿制药泛滥。竟有7.7万只不同品牌的抗生素制剂同时在市场销售，由此创下“世界之最”，而WHO向世界各国卫生部门推荐的常用抗生素制剂只有250只。抗菌药物的使用现状（一）抗菌药物的使用现状（一）9页，共40页，星期四。近年来，世界抗生素市场的年均增长率约为8%，在抗生素类药中，阿莫西林销售额独占鳌头，约22.5亿美元；奥格门汀（由阿莫西林与克拉维酸钾组成的复方青霉素制剂）紧随其后，约18亿美元。头孢菌素类虽然增长速度已经放缓，但仍为当今世界市场上销售份额最大的抗生素，约占45%。大环内酯类抗生素一改过去缓慢发展的势头，一跃成为销售速度增长最快的抗生素，增
7、幅达23%，并已占世界抗生素市场销售总额的8.5%。2013-2017年中国抗生素市场专项调研及投资方向研究报告抗菌药物的使用现状（二）抗菌药物的使用现状（二）10页，共40页，星期四。oWHO有一组统计数字，澳大利亚住院死亡人数中，有1/3死于用药不当，有1/7的住院是因为不合理用药造成的，有16%发生药物副作用，1995年有18000人因此死亡。o2004年对全国124所三级甲等医院的调查，抗菌药物占医院药品总金额的25.7%，虽然有所下降但是仍接近五分之一 。o2005年，由于抗生素的不规范使用导致医疗费用不合理增长达800亿元之巨，20万死亡患者中，40%是死于抗生素滥用的。o我国医院
8、的抗菌药物使用率在2007年仍然高达74%，门诊处方抗菌药物使用率也在21%以上。其频率和强度都高于欧美国家20%50%。 o在北京协和医院，上个世纪80年代的院内真菌感染率是0%，到了2000年,这个数字上升到7%8%。 o国内情况:五多现象-用量多，用人多，问题多，变化多，费用多。就医病人有50%使用抗菌素，而真正需要的不足25%。美国人可以随意购买枪支，但不能随意买到抗菌素；美国人可以随意购买枪支，但不能随意买到抗菌素；中国人可以随便买抗菌素，但不能购买枪支。中国人可以随便买抗菌素，但不能购买枪支。抗菌药物的使用现状（三）抗菌药物的使用现状（三）11页，共40页，星期四。第第48届世界医
9、学年会上医学专家：届世界医学年会上医学专家： 在全球各地滥用抗生素已经是一种司空见惯的现象在全球各地滥用抗生素已经是一种司空见惯的现象12页，共40页，星期四。中国化学制药工业协会统计数据显示 阿莫西林年出口量达到3500余吨，头孢曲松钠近400吨，出口量占产量比重分别达到20%30%。青霉素阿莫西林 头孢氨苄头孢曲松2000年 10000吨2280吨262吨55.8吨2009年 56000吨14000吨2000吨2000吨增长率475%614%762%3584%13页，共40页，星期四。o病原菌产生耐药菌株 人类研制1种新型抗生素大约需要10年或更长的时间，而细菌产生耐药性的时间却不足2年，
10、新药的研制速度远远跟 不上细菌耐药产生的速度；许多抗生素耐药情况严重：20世纪五六十年代青霉素1次剂量只是2万3万U，而如今则需用几十万、几百万U 。 滥用抗生素带来主要危害（一）滥用抗生素带来主要危害（一）美国联邦疾病控制与预防中心 14页，共40页，星期四。我国在7年所收集的1861株大肠埃希菌中，亚胺培南敏感率始终在96%-99.2%之间居首位。头孢他啶的敏感性居第二，为88%-92.4%。而对环丙沙星和其喹诺酮类的敏感性从54%降至25%。 滥用抗生素带来主要危害（二）滥用抗生素带来主要危害（二）15页，共40页，星期四。o抗生素的毒性及副作用肾脏损害：有报道25%的急慢性肾功能衰竭由
11、药物引起。血液系统损害神经系统损害:我国每年新增聋哑儿3万名左右，50%与药物有关，其中怀疑氨基糖甙类药物者高达83%.胃肠道反应:一项针对701例腹泻病人的调查发现：91.7%为肠炎或胃肠炎，平均用药3种，平均每张处方使用抗生素1-2种，而且21.6%的病例采用静脉注射。过敏反应：中国药学文摘1994-1998年药物不良反应的报道共6317例，其中抗感染药物引起者占35.98%，涉及药物71种，具体分析青霉素类最多，共361例，占15.9%。严重不良反应有535例，其中过敏休克有305例，有34种抗感染药物引起休克的报道。 二重感染 致癌作用:美国研究人员进行了一项长期跟踪研究，该研究比较了
12、 2266名乳腺癌患者和 8000名对照者使用抗生素的情况，结果发17年内合计使用抗生素超过 500天或者超过25次处方使用，那么患乳腺癌的风险将增加2倍。 菌群的失调 滥用抗生素带来主要危害（三）滥用抗生素带来主要危害（三）16页，共40页，星期四。滥用情况分析滥用情况分析 o把抗生素当作“常规武器” o把抗生素当作“预防药” o加大剂量,“多多益善” o实行“大包围”治疗方式 o长期用药,“打持久战” o药物配伍混乱 o药物用法不合理 o随“症”服药 17页，共40页，星期四。常用抗菌药物的分类常用抗菌药物的分类o抗生素抗生素u内酰胺类内酰胺类：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类、
13、单环菌素类、氧头孢烯类、含内酰胺酶抑制剂复方制剂u大环内酯类、林可霉素类u氨基糖苷类u四环素类、氯霉素类、利福霉素类u糖肽类及其他合成抗菌药合成抗菌药：氟喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类18页，共40页，星期四。抗菌药物的分级管理抗菌药物的分级管理o2004 抗菌药物临床应用指导原则 o2008 卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 o2009年国家基本药物目录o2010 中国国家处方集o2010 卫生部产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南（试行版）o2011 抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）o2012 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知
14、 o各类专业指南19页，共40页，星期四。 要点一要点一 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理术前术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药小时内，或麻醉开始时首次给药手术时间超过手术时间超过3小时或失血量大于小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，术中可给予第二剂总预防用药时间一般不超过总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至48小时小时 抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法20页，共40页，星期四。手术名称手术名称抗菌药
15、物选择抗菌药物选择颅脑手术颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术乳腺手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素周围血管外科手术周围血管外科手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素腹外疝手术腹外疝手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素胃十二指肠手术胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素阑尾手术阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术结
16、、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手术胸外科手术(食管、肺食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术心脏大血管手术第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素泌尿外科手术泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，第一、二代头孢菌素，环丙沙星环丙沙星一般骨科手术一般骨科手术第一代头孢菌素第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）常常见见手手术术预预防防用用抗抗菌菌药药物物
