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1、围手术期的基本药物治疗第一页，共五十九页。（优选）围手术期的基本药物治疗第二页，共五十九页。不合理用药的后果及危害不合理用药的后果及危害 制造耐药病原微生物制造耐药病原微生物延误疾病治疗延误疾病治疗产生不良的心理和社会影响产生不良的心理和社会影响酿成药疗事故酿成药疗事故降低药物治疗效果降低药物治疗效果增加患者医药消费增加患者医药消费浪费医药资源浪费医药资源后果后果第三页，共五十九页。什么是合理用药合理用药（合理用药（rational drug userational drug use）是以当代的，系统的，综合的医药学和管理学等知识来指导用药，使药物治疗达到安全，有效，经济的基本要求。WHOWH
2、O定义：定义：患者能得到适合于他们的临床需要和符合他们个体需要的药品以及正确的用药方法（给药途径，剂量，给药间隔时间和疗程）；这些药物必须质量可靠，可获得，而且可负担得起（对患者和社会的费用最低）。第四页，共五十九页。合理用药的基本原则1.1.正确的疾病诊断和正确的药物选用正确的疾病诊断和正确的药物选用2.2.注意病史和用药史，明确用药指征注意病史和用药史，明确用药指征3.3.用药个体化用药个体化4.4.严格掌握适应证严格掌握适应证5.5.注意药物相互作用注意药物相互作用6.6.注意药物不良反应注意药物不良反应7.7.根据药物和制剂的药动学及药效学特点合根据药物和制剂的药动学及药效学特点合理选
3、择应用理选择应用第五页，共五十九页。什么是基本药物 基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。的药品。 个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是个人理解是一个动态变化的概念与范畴，是政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物政策、医疗、药品、市场多因素结合的产物。第六页，共五十九页。新版基本药品目录20122012年目录包括年目录包括317317种西药和种西药和203203个重要品种，个重要品种，较之前的版本较之前的版本370370种大大增加，临床用药有了种大大增加，临床用药
4、有了更多选择更多选择不能替代手术治疗不能替代手术治疗不能替代会诊转诊不能替代会诊转诊第七页，共五十九页。手术治疗 VS 药物治疗手术是外科主要手段手术是外科主要手段围手术期是核心阶段围手术期是核心阶段药物治疗是重要补充药物治疗是重要补充直接影响手术效果与患者预后直接影响手术效果与患者预后需要引起外科医生的高度重视需要引起外科医生的高度重视第八页，共五十九页。围手术期的概念围手术期 peri-operative period 从确定手术治疗时起，至与这次手术有关从确定手术治疗时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间的治疗基本结束为止的一段时间根据手术类型不同，时间长短不一根据手术类型不
5、同，时间长短不一平诊平诊/ /急诊急诊/ /日间日间第九页，共五十九页。围手术期的构成围手术期手术前手术中手术后非围手术期非围手术期入院出院以手术为中心第十页，共五十九页。主要内容1.1.抗菌药物合理应用抗菌药物合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.解热镇痛药物解热镇痛药物4.4.羟乙基淀粉羟乙基淀粉5.5.结语结语第十一页，共五十九页。WHOWHO最新统计显示最新统计显示 我国住院患者抗菌药物使用率为我国住院患者抗菌药物使用率为80%80%以上，远高于以上，远高于30%30%的的国际平均水平国际平均水平我国实际使用率：我国实际使用率： 三级医院三级医院 70%70% 二级医院二
6、级医院 80%80% 一级医院一级医院 90%90%现 状2022/4/29第十二页，共五十九页。 近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在近五年，我国医院中抗菌药物使用率均保持在67678282之间，占药品用量之间，占药品用量35%35%（部分医院甚至达（部分医院甚至达50%50%以上），抗菌药物的费用占全部药费的以上），抗菌药物的费用占全部药费的4040左右左右 在使用抗菌药物人群中，在使用抗菌药物人群中，1/31/3以上根本不需要使用抗以上根本不需要使用抗菌素，约菌素，约1/21/2以上并未起到作用以上并未起到作用抗菌药物使用率过高2022/4/29第十三页，共五十九页。耐药菌株和新的传
7、染病加速产生耐药菌株和新的传染病加速产生使用率高使用率高不合理率高不合理率高选用起点高选用起点高耐药发生率高耐药发生率高用药时间长用药时间长细菌培养和药敏试验率低细菌培养和药敏试验率低耐药菌株产生 未来无药可用2022/4/29第十四页，共五十九页。外科医生的困惑围手术期应用抗生素的目的？围手术期应用抗生素的目的？什么情况下需要应用抗生素？什么情况下需要应用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？要用多长时间？要用多长时间？第十五页，共五十九页。预防应用抗生素目的 预防清洁预防清洁- -污染或污染手术手术部位感染污染或污染手术手术部位感染2术后可
8、能发生的全身性感染术后可能发生的全身性感染3 预防手术后切口感染预防手术后切口感染12022/4/29第十六页，共五十九页。预防用药指征：I类切口手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道手术野为人体无菌部位，未进入炎症区，未进入呼吸道, , 消化道和泌尿生殖道消化道和泌尿生殖道, , 以及闭合性创伤手术（骨科手术）。以及闭合性创伤手术（骨科手术）。大多数无需预防使用抗菌药大多数无需预防使用抗菌药 腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术
9、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。手术颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者。原则上不预防使用抗菌药物原则上不预防使用抗菌药物 2022/4/29第十七页，共五十九页。 特殊情况下可以预防用药手术范围大手术范围大高龄（年龄高龄（年龄 7070）出血多出血多免疫缺陷者免疫缺陷者手术时间长手术时间长糖尿病糖尿病有异物植入有异物植入恶性肿瘤恶性肿瘤手术涉及重要脏器手术涉及重要脏器营养不良者营养不良者第十八页，共五十九页。口咽部手术胃肠道手术胆道手术阴道手术开放性骨折手术创伤手术预防用药指征：II类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物第十九页，共五十九页。预防用药指征：III
10、类切口需要预防使用抗菌药物需要预防使用抗菌药物新鲜开放性创伤手术新鲜开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出手术中胆道体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出手术中尿路体液大量溢出第二十页，共五十九页。预防用药选择青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药头孢类抗菌药物为首选，不推荐头孢类抗菌药物为首选，不推荐3 3、4 4代头胞用于预防用药代头胞用于预防用药氨基糖苷类有耳、肾毒性，不主张预防用药氨基糖苷类有耳、
11、肾毒性，不主张预防用药喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药对头孢菌素类过敏者，针对对头孢菌素类过敏者，针对G+G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-G-杆菌可用氨曲南（非）杆菌可用氨曲南（非）第二十一页，共五十九页。第二十二页，共五十九页。预防用药时机 预防用药时机极为关键，过早给药无益预防用药时机极为关键，过早给药无益术前术前0.5 - 20.5 - 2小时内，或麻醉开始时首次给药小时内，或麻醉开始时首次给药保证在发生污染前血清及组织中已达到有效浓度保证在发生污染前血
12、清及组织中已达到有效浓度应在手术室给药而不是在病房给药应在手术室给药而不是在病房给药2022/4/29第二十三页，共五十九页。手术时间超过手术时间超过3 3小时，术中可给予第二剂小时，术中可给予第二剂失血量大于失血量大于1500mL1500mL，术中给予第二剂，术中给予第二剂剖宫产术，钳夹脐带后给药剖宫产术，钳夹脐带后给药结直肠手术前结直肠手术前1 1天给药行肠道准备天给药行肠道准备2022/4/29第二十四页，共五十九页。预防用药途径 术前术前30min30min静脉给药静脉给药，不宜大瓶慢滴，不宜大瓶慢滴不提倡肌注或口服给药不提倡肌注或口服给药 - - 个体吸收差异性个体吸收差异性 - -
13、 影响药物吸收的因素多影响药物吸收的因素多不提倡联合给药不提倡联合给药2022/4/29第二十五页，共五十九页。术后预防用药时间 类类切口切口一般不用一般不用药药，少数可用，少数可用药药至至24h内停内停药药 类切口类切口需要用药，但需要用药，但24h内停药，少内停药，少数可用药至数可用药至48h内内 类类切口切口需要用药，需要用药， 但但24h - 48h内停内停药药，少数可用少数可用药药3 - 7天天参照参照参照参照抗菌抗菌抗菌抗菌药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则药物临床应用指导原则制订制订 第二十六页，共五十九页。全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDE
14、LINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）第二十七页，共五十九页。全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）第二十八页，共五十九页。短时间预防性应用的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生
15、耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量第二十九页，共五十九页。预防用药易犯的错误时机不当时机不当 手术结束后再用药手术结束后再用药 时间太长时间太长 择期术后用药多日择期术后用药多日选药不当选药不当 缺乏针对性缺乏针对性 第三十页，共五十九页。抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素用于不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）伤口局
16、部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨水泥或庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处胶原膜）局部应用可能有一定益处第三十一页，共五十九页。主要内容1.1.抗生素合理应用抗生素合理应用2.2.促凝药与抗凝药促凝药与抗凝药3.3.羟乙基淀粉羟乙基淀粉4.4.解热镇痛药物解热镇痛药物5.5.结语结语第三十二页，共五十九页。基本促凝药物药药药药名名名名应应应应用用用用注注注注 意意意意 事事事事 项项项项凝血酶凝血酶局部出血或消化道出血严禁注射；须与出血创面直接接触才起作用；如出现过敏症状应立即停药氨甲环酸氨甲环酸用于脏器及腺体在纤溶亢进状态下的出血用量过大，可促进血栓形成；对有血栓形成倾向或有血栓栓塞性病史者禁用或慎用维生素维生素K1vitK1缺乏所引起的出血，低凝血酶原血症，新生儿出血肝功能损伤的患者慎用，对肝素引起的出血倾向无效。外伤出血无必要使用鱼精蛋白鱼精蛋白因注射肝素过量所引起的出血注射宜缓慢，与头孢菌素及青霉素有配伍禁忌 第三十三页，共五十九页。应用促凝药适应症(1)(1)已知凝血因子缺乏；已知凝血因子缺乏；(2)(2)有易出血病史有
