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1、大肠癌的新进展2004 人群（流行病学）人群（流行病学）人群（流行病学）人群（流行病学） 病因病因病因病因 发病发病发病发病 肿瘤患者 诊断诊断诊断诊断 治疗治疗治疗治疗 随访随访随访随访 组织组织组织组织 细胞细胞细胞细胞 （病理学）（病理学）（病理学）（病理学） 亚细胞亚细胞亚细胞亚细胞 分子生物学分子生物学分子生物学分子生物学 肿瘤患者肿瘤患者中国卫生环境的变化中国卫生环境的变化n n 生活方式和生活方式和饮食食习惯的改的改变n n 人人们平均寿命的延平均寿命的延长n n 医学科学的医学科学的发展展n n 医医疗设备的改善的改善中国疾病发病趋势中国疾病发病趋势n n 疾病谱的改变n n
2、肿瘤谱的改变n n 肿瘤类型谱的改变因应变化对策因应变化对策n n 改变医院科室设置n n医院医院 改变科研选题和投资方向n n 改变医生 床位设置n n医生医生 改变学习和研究重点n n 改变临床思维重点大肠癌的发病现状大肠癌的发病现状 n n世界第三位的恶性肿瘤n n发达国家第二位的恶性肿瘤n n中国第四位的恶性肿瘤n n上海市第三位的恶性肿瘤上海市大肠癌发病变化趋势上海市大肠癌发病变化趋势n n年份 上海市大肠癌粗发病率n n1962年 万n n1989年 万n n1995年 万n n1999年 男万n n 女万中国大肠癌的特点中国大肠癌的特点(80s)n n发病年龄提前(平均年龄45岁
3、）n n低位大肠癌发病率高（直肠癌75%）n n合并血吸虫常见n n恶性程度高类型肠癌比例高n n合并肝转移相对较少大肠癌的变化趋势大肠癌的变化趋势n n发病年龄上升（上海市61岁）n n发病部位上升（上海市结肠癌61%）n n合并血吸虫少见n n肿瘤类型变化n n合并肝转移常见大肠癌的分类大肠癌的分类n n遗传性大肠癌： 家族性腺瘤病05-1% 遗传性非腺瘤性结直肠癌5-10% 非遗传性大肠癌：（散发性肠癌） 大肠癌基因分类大肠癌基因分类n nAPCAPC途径大途径大肠肠癌癌 大大肠肠癌家族性腺瘤病癌家族性腺瘤病n n APC APC途径散途径散发发性大性大肠肠癌癌n nMMRMMR途径大途
4、径大肠肠癌癌 遗传遗传性非腺瘤病性大性非腺瘤病性大肠肠癌癌n n MMR MMR途径散途径散发发大大肠肠癌癌n n其它途径大其它途径大肠肠癌癌? ?遗传性大肠肿瘤n n 家族性腺瘤病n n 遗传性非腺瘤病性大肠癌n n 其他遗传性大肠癌n n n n 大肠癌的家族聚集现象遗传性大肠肿瘤n n 家族性腺瘤病(0.5-1%)n n 遗传性非腺瘤病性大肠癌(5-10%)n n 其他遗传性大肠癌n n n n 大肠癌的家族聚集现象大肠癌家族史大肠癌家族史n n10-15%10-15%的大肠癌患者有家族史的大肠癌患者有家族史n n有大肠癌家族史者有大肠癌家族史者CFCF腺瘤检出率腺瘤检出率 21-40%
5、 21-40%n n英国英国LovettLovett报道：报道： 普通普通 人群大肠癌发病率：人群大肠癌发病率：1/501/50 一个一级亲患大肠癌危险性升至一个一级亲患大肠癌危险性升至1/171/17 一个一级一个一级/ /二级亲患二级亲患CRCCRC危险性升至危险性升至1/121/12 一个一级亲在一个一级亲在4545岁前患岁前患CRCCRC危险性升至危险性升至1/101/10 二个一级亲患二个一级亲患CRCCRC危险性升至危险性升至1/61/6家族性腺瘤病的临床特点家族性腺瘤病的临床特点n n常染色体显性遗传性疾病n n新生儿1/10000发病率n n第5号染色体APC基因突变引起n n
6、出现大肠息肉年龄为16岁n n所有患者35岁时均表现为腺瘤病n n大肠腺瘤终生癌变率为100%家族性腺瘤病的大肠外病变家族性腺瘤病的大肠外病变n n50-100%50-100%合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变合并胃底多发错构瘤性息肉几乎不癌变n n90%90%的的FAPFAP患十二指肠腺瘤，患十二指肠腺瘤，10%10%癌变，大多发生在壶腹癌变，大多发生在壶腹周围，周围，50%50%于十二指肠乳头于十二指肠乳头n n可合并其他小肠腺瘤，癌变很少可合并其他小肠腺瘤，癌变很少FAP的临床处理的临床处理n n手术治疗： 全大肠切除 n n 次全大肠切除n n 注 意 ： 十二指肠镜检n n药物治疗：
7、 舒林酸 西乐保n n 特殊型特殊型FAPn nGardner综合征n n国外多见，国内少见n n合并肠外病变n n肠外病变有：硬纤维瘤 n n 骨瘤 n n 皮肤软组织肿瘤 等特殊型特殊型FAPn nTurcot综合征n n合并中枢神经系统肿瘤n n中枢神经系统肿瘤有：n n 成神经管细胞瘤n n 退行性星形细胞瘤n n 室管膜瘤特殊型特殊型FAPn n衰退性腺瘤病 AAPCn n特征：腺瘤数量少n n 70%局限于脾区n n 腺瘤直径几乎都小于1CMn n 肠癌的平均年龄50岁遗传性非腺瘤性性非腺瘤性结直直肠癌癌n n诊断标准（Amsterdam标准） 1）同一家族有3例大肠癌发病， 其中
8、一人是另二人的一级亲。 2）至少连续二代发病 3）其中一人发病年龄小于50岁不同诊断标准差别不同诊断标准差别n n连续调查392例大肠癌病例结果：n nAmsterdam 诊断标准 10例（2.6%)n n HNPCC 改良标准 10例 (2.6%)n n日本HNPCC诊断标准 24例 (6.3%)n nHNPCCHNPCC改良标准（加胃癌、肝癌）改良标准（加胃癌、肝癌）34例（8.7%)HNPCC的临床特点的临床特点n n常染色体显性遗传性疾病n n外显率为80-90%n n发病年龄轻n n右半结肠癌常见(60%)n n同时和异时多原发大肠癌多见n n对一些化疗药耐药HNPCC的病理特点的病
9、理特点n n低分化癌多n n粘液腺癌多见n nCrohn”s病样淋巴反应多见n n肿瘤病期早n n肿瘤预后较好MMR途径散发大肠癌临床特点途径散发大肠癌临床特点n n 发病年龄早n n 结肠癌常见n n 多原发肠癌常见n n 预后较好n n 化疗耐药？HNPCC的治疗的治疗n n外科治疗：大肠癌根治术n n 次全大肠切除n n化学治疗：大多化疗药物不敏感n n 乐沙定、CPT-11敏感肿瘤的术前诊断肿瘤的术前诊断n n 定位诊断： 解剖部位解剖部位n n 相邻关系相邻关系n n 远处转移远处转移n n 定性诊断： 是不是肿瘤是不是肿瘤n n 是不是恶性肿瘤是不是恶性肿瘤n n 恶性肿瘤的类型恶
10、性肿瘤的类型n n 定量诊断： 肿瘤的大小肿瘤的大小n n 肿瘤的重量肿瘤的重量多原发大肠肿瘤多原发大肠肿瘤n n 同时多原发大肠癌同时多原发大肠癌3-7%3-7%n n 异时多原发大肠癌异时多原发大肠癌5-8%5-8%n n 大肠癌同时合并腺瘤大肠癌同时合并腺瘤83-256%83-256%n n 大肠癌异时发生腺瘤大肠癌异时发生腺瘤26%26%n n 大肠同时多原发腺瘤大肠同时多原发腺瘤20-50%20-50%n n 大肠异时多原发腺瘤大肠异时多原发腺瘤30%30%多原发大肠肿瘤临床意义多原发大肠肿瘤临床意义n n诊断准确（钡灌肠-CF-乙结镜）n n处理合理（根治-次全切除-局切）n n随
11、访及时（间隔-长期-发病率）大肠腺瘤大肠腺瘤n n80%大肠癌是由大肠腺瘤癌变引起的n n大肠息肉分为腺瘤性和非腺瘤性两类n n腺瘤性息肉占70-80%n n腺瘤分为：绒毛状、混合型、管状三型n n管状70%；混合20%；绒毛状10%。大肠腺瘤癌变的处理大肠腺瘤癌变的处理n n管状腺瘤癌管状腺瘤癌变变限于粘膜下限于粘膜下层层；4%LN-M4%LN-M，如无切，如无切缘缘近近/ /血管淋巴管侵犯血管淋巴管侵犯/ /高度高度恶恶性，可做小手性，可做小手术术。n n绒绒毛状腺瘤癌毛状腺瘤癌变变局限于粘膜下局限于粘膜下层层：29-44%LN-M29-44%LN-M，需根治性手，需根治性手术术。n n
12、n n混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同混合型有蒂同管状腺瘤；广基的同绒绒毛状腺瘤毛状腺瘤中低位直肠癌的困难点中低位直肠癌的困难点n n肛门改道n n排尿及性功能损害n n术后盆腔复发率高直肠癌术后复发的相关因素直肠癌术后复发的相关因素n n非手术：术前放化疗 术后放化疗 手 术：肿瘤下切缘 侧方淋巴结清扫 全系膜切除 术中无瘤技术直肠癌下切端距离直肠癌下切端距离n n术中肿瘤下缘的判断n n术中肿瘤远端距离的测量n n标本切下时的距离n n手术结束时的距离 n n标本固定后的距离影响肿瘤下切端距离的因素影响肿瘤下切端距离的因素n n肿瘤生长方式n n肿瘤的恶性程度n n肿瘤的大小n n肿瘤的浸润
13、深度直肠癌的全系膜切除直肠癌的全系膜切除n n直肠系膜的概念： 是指包绕直肠后2/3的半月状潜在系膜结 构，其后方以骶前间隙为界。下方达提肛肌。 全系膜切除： 是指切除全部肿瘤下方系膜或切除肿瘤下方系膜超过5CM直肠癌保肛的影响因素直肠癌保肛的影响因素 肿瘤距肛门距离 肿瘤恶性程度 肿瘤生长方式 肿瘤大小 患者肥胖程度 性别和骨盆类型 吻合技术和吻合器使用右半结肠切除的改进右半结肠切除的改进右半结肠切除： 传统法 肿瘤根治法 肿瘤根治改良法右半结肠改良根治切除法右半结肠改良根治切除法n n 大网膜切除大网膜切除n n 沿沿肠肠系膜上血管切除系膜上血管切除n n 胰胰头头和和钩钩突区的清突区的清
14、扫扫n n 自内向外的切除自内向外的切除n n 肾肾周脂肪切除（肝区）周脂肪切除（肝区）n n 腹膜后脂肪的清除（升腹膜后脂肪的清除（升结肠结肠）n n 手手术术的无瘤技的无瘤技术术大肠癌肝转移的诊治大肠癌肝转移的诊治肝脏：CRC最常见的转移器官50-75%进展期CRC会出现肝转移15-25%CRC诊断时已有肝转移20-35%患者转移仅发生在肝脏肝转移的手术治疗肝转移的手术治疗n n10-20%的患者可以进行一期肝切除n n肝转移手术后的5YRS为23-39%n n60-70%的切除患者会出现复发n n10-25%的患者可进行再切除n n再次切除的生存与初次切除相似大肠癌肝转移的切除原则大肠癌
15、肝转移的切除原则n n切除所有肿瘤n n手术安全切缘大于等于 1CMn n保留30%以上正常肝组织肝转移化疗后的再手术肝转移化疗后的再手术n n转移性肝癌大多不能切除n n有效的化疗可以减少肿瘤负荷n n肿瘤体积的缩小可达53%n n二期切除可达到51%的切除率n n文献报道可达到50%的5年生存率n n主要药物：希罗达，乐沙定，CPT-11大肠癌的综合治疗大肠癌的综合治疗n n大肠癌的外科治疗以达极限n n进一步提高生存须进行综合治疗n n综合治疗的主要含义是：根据肿瘤的生物学特点，分期，进行多学科治疗计划设计，完成治疗。强调前瞻性，规范化，个体化。n n综合治疗主要手段有：手术，化疗，放疗
16、，其他治疗。大肠癌放射治疗大肠癌放射治疗n n大肠癌的放疗主要用于直肠癌n n直肠癌的放疗分为：术前、术中、术后n n放疗可以减少播散、增加切除、改善予后放疗可以减少播散、增加切除、改善予后直肠癌的放疗直肠癌的放疗n n术前：肿瘤较大，有浸润n n 放射剂量4000RADn n 化学治疗二疗程n n术后：肿瘤未切除、切缘较近、 切缘阳性 、 肿瘤盆腔复发、n n 放射治疗4000-6000RADn n 化学治疗n n 大肠癌的化疗发展大肠癌的化疗发展n n5FU为主的化疗是大肠癌的主流n n1989年5FU+左旋咪唑的辅助化疗得到公认可以改善5YRSn n1990年5FU+CF方案被证明为有效方案n n90S后期希罗达，乐沙定，CPT-11被证实为更有效的新一代药物，使大肠癌化疗效果获得极大的改善。大肠癌的化疗大肠癌的化疗n nDukes A，B1期大肠癌症不需化疗n nDukesB2, C期大肠癌需辅助化疗n nDukes D期大肠癌需姑息化疗大肠癌化疗的分类大肠癌化疗的分类n n新辅助化疗n n辅助化疗n n姑息性化疗大肠癌的化疗有效率大肠癌的化疗有效率n n5Fu iv RR11
