2016中国心力衰竭诊断和治疗指南(完整ppt课件

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1、为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南2012016 6 首都医科大学附属北京中医医院为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益目录目录心衰概述心衰概述慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估慢性慢性HF-REFHF-REF治疗治疗慢性慢性HF-PEFHF-PEF诊断和治疗诊断和治疗急性心衰急性心衰难治性终末期心衰的治疗难治性终末期心衰的治疗心衰病因及合并临床情况的处理心衰病因及合并临床情

2、况的处理右心衰竭右心衰竭心衰的整体治疗心衰的整体治疗心衰的随访管理心衰的随访管理为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益心衰概述心衰概述定义:心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。临床表现:主要为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今重要的心血管病之一为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益心衰概述心衰概述流行病

3、学调查:据我国部分地区42家医院,对10714例心衰住院病例回顾性调查发现,其病因以冠心病居首,其次为高血压,而风湿性心瓣膜病比列则下降;各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病,其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益心衰概述心衰概述 依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEFLVEF降低的心衰降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,

4、HF-REF)和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础土逐渐出现心衰症状、体征的为慢性慢性心衰心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单

5、位和职工的合法权益心衰概述心衰概述为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益心衰概述心衰概述心衰发生发展过程,从心衰的危险因素进展成机构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分为(表1): 前心衰(A) 前临床心衰(B) 临床心衰(C) 难治性终末期心衰(D)心衰的阶段划分体现了重在预防的概念,预防患者从阶段A进展至阶段B,即防治发生机构性心脏病;预防从阶段B进展至阶段C,即防止出现心衰的症状和体征,尤为重要。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和

6、职工的合法权益心衰概述心衰概述为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益心衰概述心衰概述为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益慢性心衰患者的临床评估慢性心衰患者的临床评估为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1.病史、症状及体征:心衰患者多因下列3种原因之一就诊:运动耐量降低,液体潴留以及其他心源性或非心源性

7、疾病,均会有相应症状和体征。接诊时要评估容量状态及生命体征,监测体质量,估测颈静脉压,了解有无水肿、夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估2心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查,(l)二维超声心动图及多普勒超声(I类,C级):可用于:诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。定量分析心脏结构及功能各指标。区别舒张功能不全和收缩功能不全。估测肺动脉压。为评价治疗效果提供客观指标。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制

8、度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估LVEF可反映左心室功能,初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应测量,如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗时,应重复测量(I类,C级)。不推荐常规反复监测。推荐采用改良Simpscm法,其测量的左心室容量及LVEF,与造影或尸检结果比较相关性较好。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(2)心电图(I类,C级):可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否存在心脏不同步,包括房室

9、、室间和(或)室内运动不同步。有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24h动态心电图。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋自、血脂及甲状腺功能等(I类,C级),应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病或HIV的筛查,在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事

10、业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(4)生物学标志物:血浆利钠肽B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)测定(I类,A级):可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类,A级)。心肌损伤标志物:心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如AMI,也可以对心衰患者作进一步的危险分层(I类,A级)。其他生物学标志物:纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后,如反映心肌纤维化的可溶性ST2(IIa类,B级)及半乳糖凝集素-3( IIb类,

11、B级)等指标在慢性心衰的危险分层中可能提供额外信息。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(5) X线胸片(IIa类,C级):可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估3心衰的特殊检查:用于部分需要进一步明确病因的患者。(1)心脏核磁共振(CMR):CMR检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。经超声心动图检查不能做

12、出诊断时,CMR是最好的替代影像检查。疑诊心肌病、心脏肿瘤(或肿瘤累及心脏)或心包疾病时,CMR有助于明确诊断,对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(2)冠状动脉造影:适用于有心绞痛,MI或心脏停搏史的患者,也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代谢显像:前者可准确测定左心室容量,LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况,并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。为了规范事业单位聘用关系,建立和完

13、善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(4)负荷超声心动图:运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度,并确定心肌是否存活。对于疑为HF-PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者,也可采用舒张性心功能负荷试验,有一定辅助诊断价值。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(5)经食管超声心动图:适用于经胸超声窗不够而CMR不可用或有禁忌证时,还可用于检查左心耳血栓,但有症状心衰患者宜慎用该检查。(6)

14、心肌活检(IIa类,C级):对不明原因的心肌病诊断价值有限,但有助于区分心肌炎症性或浸润性病变。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(二)判断心衰的程度1、NYHA心功能分级(表2):心衰症状严重程度与心室功能相关性较差,但与生存率明确相关。2、6min步行实验:6min步行距离450m为轻度心衰。 为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(三)判断液体潴留及其严重程度对应用和

15、调整利尿剂治疗十分重要。短时间内提质量增加是液体潴留的可靠指标,其他征象包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部啰音、肝脏肿大),以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。颈静脉充盈下肢水肿为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益一、临床状况评估一、临床状况评估(四)其他生理功能评价1.有创性血液动力学检查:主要用于严重威胁生命,对治疗反应差的泵衰竭患者,或需对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。2.心脏不同步检查:心衰常并发心脏传导异常,导致房室、室间和(或)室内运动不同步,心脏不同步可严重影响左心室

16、收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益二、心衰的疗效评估二、心衰的疗效评估(一)治疗效果评估1.NYHA心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状的变化2.6min步行实验:可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标,或评价药物治疗效果。3.超声心动图:LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。为了规范事业单位聘用关系,建立和完善适应社会主义市场经济体制的事业单位工作人员聘用制度,保障用人单位和职工的合法权益二、心衰的疗效评估二、心衰的疗效评估4.利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗,尚有争论,临床研究的结果也不一致。中等质量证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率,降低中期(9-15个月)心衰住院风险,故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(IIa类,B级)。虽然利钠肽在治疗过程中下降则病死率和住院率风险均下降,但需注意,某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常,或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测的策略可能对指导心衰治疗有益

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