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1、一、关幼波辨证治疗乙肝经验关教授系我国现代著名中医学家，擅长内科及妇、儿科，1956年始就已从事肝病的临床研究，1978 年首创关幼波肝病诊疗程序，对病毒性肝炎的治疗独树一帜。关氏认为急性病毒性肝不论黄疸型和无 黃疸型，其致病因索都是以湿热为主，其中黃疸型湿热较重，无黄疸型湿热较轻，但它们乂有一个共同点, 即“肝病犯脾”，均以中州失运为主证。故在治疗时治理中州、淸利肝胆湿热的原则应贯穿于整个过程。 关氏治疗急性病毒性肝炎主张辨证施治，根据证型灵活用药，其特色概插起來为“三辨”、三婆”、“三 原则”、“两重视”：（一）三辨1. 首辨湿热轻重湿热证见纳呆，恶心，呕吐，丿犬汕腻，发热心烦，尿黄尿少。
2、若湿重于热，兼见头身困重、腹胀、便 澹、舌苔白腻、脉弦滑，治当以利湿为主，兼以清热，可用茵陈五苓散加减；若热重于湿，兼见口渴、烦 躁、舌苔黄腻、脉弦数，治当以清热为主，兼以利湿，可用茵陈蒿汤加减；若湿热并重，当以清热利湿， 兼以解毒泻火，方用茵陈梔子银花汤加减。2. 二辨在气在血关氏认为急性病毒性肝炎“有黄湿热较重，无黄湿热较轻”，有黄是湿热入于血分，淤阻血脉，蕴毒 生痰，淤阻血络，熏蒸肌肤而发黄疸，在治疗上淸利宜重，偏于治血；无黄是湿热入于气分，胆汁尚能循 常道而泄利，故不出现黄疸，在治疗上清利宜轻，偏于治气。实际上气与血互相关联，难以截然分开，无 黄只是偏于气分，并非完全不入血，故仍稍佐治
3、血。在临床上常可见到开始为无黄，由于治疗不及时，正 气虚衰，正不抗邪或复感外邪，湿热久蕴而入血，淤阻血分，仍可出现黄疽，相反如果治疗及时，正气渐 复，正胜邪却，湿热由血透气病情减轻，疾病口愈。3. 三辨三焦部位湿热侵入三焦，一般以偏于中上二焦、中下二焦和弥漫三焦为多见。湿热偏于中上二焦主要是看舌苔, 如苔白、黄或黄腻，并以恶心、厌汕腻;、纳呆、身重乏力为主要表现，其治疗以芳香化浊为主，药选雀香、佩兰、金银花、杏仁、橘红等；湿热偏于中下二焦主要看人小便，如黄短少、人便燥结，随证选用茵陈蒿 汤化裁；若湿热下注膀胱证见尿黄赤、丿求频、少腹急痛、尿道灼痛等，可用八正散化裁；若湿热下注大肠, 见腹痛、泄
4、痢、里急后重、肛门灼热等，用白头翁汤或葛根苓连汤化裁；若湿热弥漫三焦，则为病情危重 之象。（二）三要1. 治黃要治血，血行黃易却关氏认为黄疸主要是湿热蕴于血分，病在百脉，百脉即周身血脉，肝为藏血Z脏，与胆互为表里。所 谓“淤热发黄”、“淤血发黄”都说明黄疽是血分受病，主要是湿热淤阻血脉，所以治疗也从治血人手， 即在淸热祛湿的基础上加用活血药,活血又可分为凉血活血、养血活血和温通血脉。凉血活血旨在清血中 淤热，凉血而不滞邪，使Z血脉通达，湿热得除，热邪得清，淤结得散，常用的药物有生地黄、丹皮、赤 芍、白茅根、小蓟、藕节等。养血活血的药物必须是养血而不助热，活血而祛淤滞，常用的药物冇丹参、 白芍、
5、当归、益母草、泽兰、红花、郁金等，用以治疗热邪灼伤阴血，血热血虚兼见者。温通血脉主要是 使用温阳通脉的药物，化散淤滞，疏通百脉，祛除寒湿，常用药有附子、桂枝等。关氏还特別指出运用活 血药有四大优点，即加快黄疸的消退，有利丁肝脾大的软缩，有助于肝功能的恢复，缓解肝脾区的疼痛。2. 治黄要解毒，毒解黄易除当湿热久鞫蕴而成锚,或兼感疫每之时，每助热势，热助每威，必须加用解每之品，尤对现代医学的 急性炎性病变和转氨酶过高者效果显著。若不加用解毒药物，则湿热难以化散，黄疸不易消退，临床上根 据辨证，运用化湿解毒（薄荷、野菊花、雀香、佩兰、黄苓、黄连等）、凉血解毒（金银花、蒲公英、草河车、 板蓝根、土茯苓
6、、白茅根、青黛、石见穿）、通F解毒（大黄、黄柏、败酱草、白头翁、秦皮）、利湿解毒（金 钱草、车前子、车前草、木通、舉麦）等，同时配以芳香化湿的药物如董香、杏仁 橘红以开上中二焦之源, 使下焦易丁-通利。酸敛解毒则主要用丁黄疸后期，正气耗伤，病邪弥散不剧，必须在清热祛湿或温化湿滞 的基础上佐用一些酸敛解毒药物，常用五倍子、乌梅、五味子等。3. 治黄要化痰，痰化黄易散湿热可以生痰，痰阻血络，湿热淤阻，黄疸胶固难化。使用化痰散结，祛除胶结凝滞的湿热，痰滞得 通，可使黄疸易于消退。化痰法多与行气、活血、化淤诸法配合应用。常用药物有杏仁、橘红、莱腋了、 瓜菱等。此外，山楂消食化痰，草决明清肝热化痰，半夏
7、燥湿化痰，焦白术健脾化痰，麦冬、川贝清热养 阴化痰，海浮右淸热化痰，郁金活血化痰，旋覆花清上中焦Z顽痰，均为临证常用的药物。关氏通过多年 实践体会到，治黄疸使用治痰之法，实为治本之策。（三）三原则关氏认为急性肝炎发病急，病程短，治疗的重点在于祛邪，在急性肝炎的辨治中，首先要正确处理祛 邪与扶正的关系，并注懑以下三原则：1. 邪实正不虚阶段当以祛邪素问评热病论说：“邪Z所凑，其气必虚。”可知平素体健正气旺盛的人，一般不会感邪患病, 即使因一时Z虚，湿热Z邪内侵而发病者，由于正气能拒邪于卫分或气分，而形成正盛邪实证型，在治疗 上应以祛邪为主。若兼冇表证时要在解表的基础上佐以退黄Z法，使在表Z邪迅速
8、透达，以免湿热缠绵入 里，酿成大患。因人体正气未衰，故运用解表、利尿、通下、清热、解毒、活血、化痰等祛邪之法，祛邪 即是扶正。急性肝炎初期，体质询强，正气可支，兼外邪而见表证者，重在清热解表，佐以化湿，使之在 表Z邪迅速透达，以免缠绵久鸭。2. 邪实正虚阶段当攻补兼施i般來讲，正虚的原因有两种，一是素体虚弱，一是因病致虚。正虚是导致外邪深入机体的内在因素。 如果内侵Z邪过盛，就形成正虚邪实的证型，此时往往病情较重，治疗起來也较闲难。在这种情况下，如 果单纯补虚则可碍邪，反之若单纯祛邪则必将更损其正。故在邪实明显时治疗以祛邪为主，佐以扶正；在 正虚严匝时，治疗以固木为主，辅以祛邪。重要的是，木阶
9、段一定要牢记“祛邪不忘扶正，扶正勿忘祛邪 的原则”。3. 正虚邪衰则当以扶正为主正气虚弱，除上述两种原因外，还有在治疗过程中因过用泻热、通利、攻卜以及破气、破血Z剂，病 邪虽减，正气大伤，此乃因治疗不当而致虚。在正虚为主的情况下，或体内尚冇少量余邪，或复感少量外 邪，形成虚多邪少证型，主要以扶正固木为治法，令其气血充足，阴阳调和，脏腑功能吒盛，即使体内有 少量余邪也必将会山于正气的恢复而消除。这就是中医学“扶正以祛邪”的原则。但在具体运用上，也不 排除根据临床见证，在不损伤止气的情况下，辅佐一些祛邪之品，这样可达到止复邪尽的目的。（四）两重视1. 重视治愈后的巩固关氏认为急性病毒性肝炎虽然病势
10、较急，预后一般较好，但在恢复阶段必须注意调理，巩固治疗，以 防复发。湿热之邪侵入人体后，最易损伤肝脾肾三脏，造成肝郁脾虚、肝疔不足和肝胆湿热未清等证型， 如果治疗不彻底，则易复发，向慢性转化。因此，在临床上即使肝功能已恢复E常，自觉症状完全消失， 也不宜过早停药，而要继续治疗一个阶段加以巩固，防止复发。2. 重视辨证辨病关系对急性病毒性肝炎的诊断，除了临床症状外，还应结介化验和病理检査，以确定其病因和病性。所以 治疗此证在中医辨证的同时，还要考虑辨病的问题，同时结合化验和物理检査，如祖红素、肝功能、超声 波的检查等，仔细分析，方不致谬。二、陈增潭辨证治疗乙肝经验陈氏系我国著名的中医内科专家，尤
11、損长于肝病的治疗，对于慢性乙型肝炎的治疗，他主张根据病情 的不同辨证用药。其经验概括起來，可归纳为病机“三连锁”、治则“三结合”、用药“三重点”以及注 重双向调节四个方面。（一）病机“三连锁”陈氏认为甲型肝炎是湿热蕴郁而发病，治疗用清热利湿之剂通常即可取效，而慢性乙熨肝炎则不然, 它的病因是疫毒之邪，其性有似湿热，但与i般的湿热不同：人体感邪之后，若止气不足，无力驱邪外出, 则邪留体内，隐伏血分，不仅伤正，而且扰乱气血，故可出现虎损性及失调性变化，这是慢性乙型肝炎放 基本的病机。虚损性变化是由于乙型肝炎希邪兼具湿热两重性，性似湿邪的一面伤阳伤气，性似热邪的一 面伤阴耗血，因此既可导致患者出现阴
12、虚方面的变化，如肝阴虚、肾阴虚、血虚等，又可出现阳虚方面的 变化，如脾阳虚、肾阳虚、气虚等。阴虚和阳虚的变化从性质上看是对立的，但不是互相排斥的，也就是 说并不是患者有了阴虚就不会有阳虚，或有了阳虚就不会有阴虛，而是机体脏腑阴阳两方面均遭受不同程 度的损伤，只是由于个体差片而各有偏重而已，这是慢性乙型肝炎病机复杂的一个方面。慢性乙型肝炎除了由湿热疫毒引起的机体亏损性变化外，述可以引起多方而的失调性变化。肝藏虬 主疏泄，喜条达,肝的生理功能与气血运行是否协调通畅密切相关，肝受邪扰圾易出现的是肝郁气滞,山 于气血相随，病机发展的结果必然是气滞而血滞，由血滞而血淤相继出现。因此，气血欠调在慢性乙型肝
13、 炎病机上是必然存在的。陈氏认为慢性乙型肝炎的病机演变基本是湿热疫毒Z邪内伏血分，逐步造成lE气 亏损和气血失调，这三者往往密切相关，成为三连锁的关系，临床辨证时当分析疫毒病邪的轻重浅深，气 血失调及正气亏损的程度和受累的脏腑。（二）治则“三结合”陈氏根据慢性乙型肝炎病机的“三连锁”关系，提出祛邪、扶正、调理气血三结合的基本治疗原则， 同时指出三结合并非各占三分Z-,而是要根据病的初、中、后期进行具体辨证确定。邪的性质是湿热疫毒，邪伏部位在血分，因而祛邪治疗当然是清热利湿、凉血解毒，其中应以凉血解 毒为重点。在病机上，慢性乙型肝炎既有阴阳的亏损，乂有气血的失调，一般来说，慢性迁延性肝炎的病 因
14、偏重于湿，亏损偏重在脾，失调偏重在气，临床表现以肝郁脾虛为多，其病机总的特点是偏于气分，所 以病情较轻；慢性活动性肝炎病因偏重于热毒，亏损偏重在肝，失调偏重在血，临床表现以阴虚血淤为多, 其病机总的特点是偏于血分，所以病情较重。因此，主张对慢性迁延性肝炎疏肝健脾不可过用行气温燥， 以免燥伤阴血，使血分热炽；对慢性活动性肝炎不可过于滋腻，以免碍宵；祛邪不可过于苦寒，以免伤仏（三）用药“三重点”用药三巫点”包括祛邪重在凉血解毒、扶正重在滋肾柔肝以及调理气血巫在凉血活血三个方面。1. 祛邪重在凉血解毒慢性乙型肝炎的病邪性质为疫毒，邪伏血分，因此用药力求入血解毒，才能使邪无隐伏Z所，失其萌 发Z机。慢
15、性肝病，病久伤正，苦寒解毒易伤脾胃，故多选用蒲公英、土茯苓、白花蛇舌草、金银花等甘 寒Z品，甘可益脾，寒可淸热，具冇顾护营阴的作用，对于毒热劫阴尤为适宜。甘寒Z品，入血凉血，可 使毒从血清。除此还须有合理的配伍,配合清热利湿之品如茵陈、金钱草、车前子等，使毒从小便而利， 疗效更佳；与凉血活血的小蓟、水红花子、丹皮、丹参、口茅根等配伍，能更好地发挥清解血分毒热的作 用；与白芍、木瓜、山茱萸、五味子等酸味入肝经Z品相伍，可达酸甘化阴Z目的，更能顾护营阴，且可 抑制肝内纤维组织増生，防止向肝硬化发展。总Z,凉血与解毒药配伍得当，十分冇利于患者症状的消除、 肝功能的改善和抗原的转阴，因此,陈氏指出祛邪
16、重在凉血解毒。2. 扶正重在滋肾柔肝扶正补虛的关键在于辨认虚在何脏,以及虚的阴阳属性和程度。针对其所亏，采取补气养血，健运脾 胃，补肾滋阴等治法，选用适当的药物。由丁慢性肝炎患者体内仍有余邪，倘若补之不当，反而助邪，故 陈氏主张以平补、淡补为宜，强调用药的合理配伍，既耍有主力药乂耍有制约药，如黄罠、人参等补气药 配决明子、白茅根：党参、白术等补脾药配山楂、白蔻仁；菟丝子、枸杞子、巴戟天、仙灵脾等补肾药配 泽泻、丹皮、车前子；当归、白芍、阿胶等补血药配泽兰、水红花子；地黄、天冬、麦冬、沙参等滋阴药 配陈皮、炒谷芽、炒麦芽等。做到补气而不壅郁，补脾而不呆滞，补肾而不动火，补血而不助淤，补阴而 不滋腻。陈氏认为扶正诸法中，重在滋肾柔肝。肾为先天Z木，与机体免疫功能关系最为密切，肾气的盛衰和 胸腺发育、衰退、委缩在年龄上很一致，用扶正固木的法则能捉高机体免疫功能，而其中补肾较之补气、 补脾
