老高糖健康档案的内容与格式

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1、居民健康档案表单目录1. 居民健康档案封面2. 个人基本信息表3. 健康体检表4. 重点人群健康管理记录表（卡）（见各专项服务规范相关表单）4.106岁儿童健康管理记录表4. 1. 1新生儿家庭访视记录表4. 1.2 1岁以内儿童健康检查记录表4. 1. 3 12岁儿童健康检查记录表4. 1. 4 36岁儿童健康检查记录表4. 2孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前随访服务记录表4.2.2第25次产前随访服务记录表4. 2. 3产后访视记录表4. 2. 4产后42天健康检查记录表4.3预防接种卡4.4高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表4.6重性精神疾病患者管理记录

2、表4. 6. 1重性精神疾病患者个人信息补充表4. 6. 2重性精神疾病患者随访服务记录表5. 其他医疗卫生服务记录表5. 1接诊记录表5. 2会诊记录表6. 居民健康档案信息卡一、老年人、高血压与糖尿病患者健康档案的（形式）内容同居民健康档案（包括档案的 封面），每人一个档案，一名患者同时有多种身份，即同时是居民、老年人、高血压与糖尿 病患者只建立一个档案即可，除了封面与个人基本情况表外，其他表格只有开展并填写后 才放在健康档案里。二、内容包括以下几项：1 健康档案封面：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一封面）2个人基本情况表：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统

3、一使用同一个人情况 表）包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。3健康体检表：（居民、老年人、高血压与糖尿病等特殊人群均统一使用同一个健康体检表） 包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。4、重点人群健康管理记录表：老年人要有老年人生活要有自理能力评估表，高血压 患者要有高血压患者随访记录表，糖尿病患者要有糖尿病患者随访记录表。5其他医疗卫生服务记录表：其他接诊、转诊、会诊记录等，如有开展，由相关临床医生填 写后放到健康档案里。6. 居民健康档案信息卡：实现信息化管理后发放给管理对象使用。目前要求至少包括14项，前面13项是统一格式与统一内容。以下是健

4、康档案的各种表格居民健康档案封面编号口居民健康档案姓 名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档A： 责任戻生：建档口期：年月口附件1个人基本信息表姓名:编号-性别0未知的性别 1男 2女9未说明的性别 口i4j生日期口口 口 口身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人 电话常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族2少数民族口血型1A型 2B型 30型 4AB型5不详/ RH阴性：1否2是3不详 /口文化程度1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员 4

5、商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人 员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口婚姻状况1未婚2己婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口医疗费用 支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗4贫困救助5商业医疗保险 6全公费7全口费8其他7 7药物过敏史1无 有：2青霉素3磺胺 4链霉素 5其他/口暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线/既 往 史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病 13其他确诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月确

6、诊时间年月/ 确诊时间年月/ 确诊时间年月手术1无 2有：名称1时间/名称2时间口外伤1无 2有：名称1时间/名称2时间口输血1无 2有：原因1时间/原因2时间家族史父亲/母亲/口兄弟姐妹/子女/口1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他遗传病史1无2有：疾病名称口残疾情况1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6智力残疾7精神残疾8其他残疾/口生活环境*厨房排风设施1无2油烟机 3换气扇 4烟囱口燃料类型1液化气 2煤3天然气 4沼气 5柴火6其他口饮水1自来水 2经净化过滤的水3井水4河湖水5塘水6其他 口

7、厕所1卫生厕所2格或二格粪池式3马桶4露天粪坑5简易棚厕 口禽畜栏1单设2室内3室外口填表说明1. 木表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信 息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。2. 性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。3. 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月 （2位）、日（2位）顺序填写，如19490101c4. 工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。5. 联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。6.民族：少数民族应填写全称,如彝族、回族等。7. 血型：在前一个

8、“”内填写与AB0血型对应编号的数字;在后一个“”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。8. 文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。9. 药物过敏史：表中药物过敏主要列岀青霉素、磺胺或者链霉 素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。10. 既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。（1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时 还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶 性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据

9、，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证 据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。（2）手术 填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手 术名称和手术时间。（3）外伤 填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有， 应填写具体外伤名称和发生时间。（4）输血 填写曾经接受过的输血情况。如有，应填写具体输 血原因和发生时间。11. 家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体 疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。12. 生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况 选择填写此项。附件2健康

10、体检表姓名：编号-体检日期年月日责任医生内容检查项目症 状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕叶22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他/般 状 况体温C脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血 压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2老年人健康状态 自我评估*1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意口老年人生活自 理能力自我评估*1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（918分）4不能自理（219分）老年人 认

11、知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 情感状态*1粗筛阴性口2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分生 活 方 式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 /口吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟口H吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天口H饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁口开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2否口饮酒种类1白酒2啤洒3红酒4黄酒5其他/口职业病危害因素 接触史1无2有（工种从业时1可年）口毒物

12、种类 粉尘防护措施1无2有口放射物质防护措施1无2有物理因素防护措施1无2有U化学物质防护措施1无2有口其他防护措施1无2有口脏 器 功 能口 腔口唇1红润2苍白3发纟甘4皱裂5疱疹口齿列1正常2缺齿 T 3嶠齿一+一 4义齿（假牙）T- 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生口视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见口运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口査体眼底*1正常2异常口皮肤1正常2 潮红3苍白4 发纟甘5黄染6色素沉着7其 他巩膜1正常2黄染3充血4其他口淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他口肺桶状胸：1否2是口呼吸音：1正常2异常口罗音：1无2干

13、罗音3湿罗音4其他口心nt心率次/分钟 心律：1齐2不齐3绝对不齐 口杂音：1无 2有口腹部压痛：1无2有包块：1无2有口肝大：1无2有口脾大：1无2有口移动性浊音：1无2有口下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称口足背动脉搏动1未触及2触及双侧対称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 /口妇科*外阴1未见异常 2异常口阴道1未见异常 2异常口宫颈1未见异常 2异常口宫体1未见异常 2异常口附件1未见异常 2异常口其他*血常规*血红蛋白g/L白细胞X107L血小板X109/L其他尿常规*尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他空腹血糖*mmol/L 或mg/dL心电图*1正常2异常口辅 助 检 查尿微量白蛋白*mg/dL大便潜血*1阴性2阳性口糖化血红蛋白*%乙型肝炎 表面抗原*1阴性2阳性口肝功能*血清谷丙转氯酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素umol/L结合胆红素umol/