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1、吴 琳产 科 出 血产科出血性疾病（1）妊娠早中期）妊娠早中期流产流产异位妊娠异位妊娠滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤（2）妊娠中晚期）妊娠中晚期前置胎盘前置胎盘胎盘早剥胎盘早剥其他其他（3）产后出血及晚期产后出血）产后出血及晚期产后出血我国孕产妇主要死因构成比()主要死因主要死因 2004年年 2005年年 2006年年 2007年年 2008年年 产科出血产科出血 45.2 44.7 37.0 36.8 34.2 羊水栓塞羊水栓塞 10.0 8.9 13.0 12.9 13.2妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病 9.6 10.2 7.5 11.0 10.1妊娠高血压疾病妊娠高血压疾病 11.3 9.3
2、11.0 11.3 8.7 血栓及肺栓塞症血栓及肺栓塞症 2.0 3.5 1.6 3.1 4.9 肝肝 病病 2.2 0.8 3.5 4.8 3.8 产褥感染产褥感染 1.3 3.3 0.8 0.9 0.8 2008年全国产科出血的死因构成比（一）产前出血（产前出血（19.6%19.6%）异位妊娠异位妊娠 12.1%12.1%前置胎盘前置胎盘 5.8%5.8%胎盘早剥胎盘早剥 1.7% 1.7% 其他原因：子宫破裂、宫颈病变其他原因：子宫破裂、宫颈病变学习重点学习重点诊断病因处理前置胎盘定义定义 孕孕28周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，
3、其位置低于盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称前置胎盘。胎先露部，称前置胎盘。o28周之前：胎盘前置状态周之前：胎盘前置状态病因o子宫内膜病变与损伤：多次刮宫、分娩、子子宫内膜病变与损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史是高危因素宫手术史是高危因素 o胎盘面积过大：双胎胎盘面积过大：双胎o胎盘异常：副胎盘胎盘异常：副胎盘o受精卵滋养层发育迟缓受精卵滋养层发育迟缓 临床表现o症状症状 妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性、反妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性、反复阴道流血复阴道流血o体征体征一般状况：随出血量而定一般状况：随出血量而定腹部检查：子宫大小与停经周数相符、先露腹部检查：子宫大小与
4、停经周数相符、先露部高浮、胎位异常、宫缩间歇期子宫完全放部高浮、胎位异常、宫缩间歇期子宫完全放松松诊断o病史：多次刮宫、分娩、子宫手术史、高龄、双胎病史：多次刮宫、分娩、子宫手术史、高龄、双胎o症状：症状：无诱因、无痛性、反复阴道流血无诱因、无痛性、反复阴道流血o体征：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符体征：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符o辅助检查辅助检查 B超超 准确率高达准确率高达95%、可重复、可重复 o产后检查胎盘及胎膜产后检查胎盘及胎膜对母儿的影响o产后出血产后出血o胎盘粘连、植入胎盘粘连、植入o产褥感染产褥感染o围生儿发病率、死亡率高（早产、出血）围生儿发病率、死亡率高（早产、
5、出血）治疗o根据母亲和胎儿的情况综合考虑根据母亲和胎儿的情况综合考虑 母亲：阴道流血量、有无休克、母亲：阴道流血量、有无休克、临产及前置胎盘类型等临产及前置胎盘类型等 胎儿：是否存活，成熟度胎儿：是否存活，成熟度o原则：抑制宫缩、促胎肺成熟、原则：抑制宫缩、促胎肺成熟、纠正贫血、预防感染纠正贫血、预防感染治疗期待疗法期待疗法 减少母亲出血、促进胎儿存活、适时分娩减少母亲出血、促进胎儿存活、适时分娩指征：指征： 孕周孕周34周周 胎儿体重胎儿体重2000克克 胎儿存活胎儿存活 阴道流血不多，一般情况良好阴道流血不多，一般情况良好治疗期待疗法期待疗法绝对卧床绝对卧床抑制宫缩抑制宫缩严密观察、监测胎
6、心严密观察、监测胎心禁做肛查禁做肛查不足不足3434周促胎肺成熟，至周促胎肺成熟，至3636周考虑择期分娩周考虑择期分娩治疗终止妊娠终止妊娠o指征：指征：孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论孕妇反复多量出血致贫血甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎儿成熟与否，为了母亲安全而终止妊娠；胎龄达胎龄达36周以后；周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。分娩方式阴道分娩阴道分娩o适应症：出血不多、边缘性、枕先露、估适应症：出血不多、边缘性、枕先露、估计短时间内能经阴道分娩者。计短时间内能经阴道分娩者。o有产科指征或出血增多时剖宫产。有产科指征或出血
7、增多时剖宫产。分娩方式剖宫产指征剖宫产指征中央型：大量出血；中央型：大量出血；部分型和边缘型可以考虑：部分型和边缘型可以考虑：出血较多；出血较多；先露高浮，短时间内不能结束分娩；先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。胎心异常。预防o计划生育，推广避孕计划生育，推广避孕o避免多次刮宫、引产、宫内感染避免多次刮宫、引产、宫内感染o拟受孕妇女戒烟拟受孕妇女戒烟o加强孕妇管理加强孕妇管理胎盘早剥妊娠晚期严重并发症妊娠晚期严重并发症起病急起病急发展快发展快处理不当可危及母儿生命处理不当可危及母儿生命发病率：国外发病率：国外 1%2%， 国内国内 0.46%2.1%胎盘早剥 定义定义 妊娠妊娠20周后
8、或分娩期，正常位置的胎周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，盘在胎儿娩出前， 部分或全部从子宫部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早剥。壁剥离，称胎盘早剥。病因o血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病血管病变：重度子痫前期、慢性高血压、肾脏疾病o机械性因素：腹部撞击、脐带过短、羊膜腔穿刺机械性因素：腹部撞击、脐带过短、羊膜腔穿刺o宫腔内压力骤减：人工破膜宫腔内压力骤减：人工破膜o子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位子宫静脉压突然升高：长时间仰卧位病理变化 底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。 胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子胎盘早剥发生内
9、出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁宫壁 之间，浸入子宫肌层。当血液浸及子宫肌之间，浸入子宫肌层。当血液浸及子宫肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中，又称库弗胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中，又称库弗莱尔子宫。莱尔子宫。临床表现及分类o临床表现可不典型临床表现可不典型o临床上分为轻度、重型临床上分为轻度、重型轻型：胎盘剥离面积小，患者腹痛轻微，贫血体征不轻型：胎盘剥离面积小，患者腹痛轻微，贫血体征不明显。子宫软，大小与妊娠周数相符；胎心正常。产明显。子宫软，大小与妊娠周数相符；胎心正常。产后检查胎盘母体面有凝血块或压迹。后检查
10、胎盘母体面有凝血块或压迹。重型：胎盘剥离面积大，患者出现持续性腹痛，可出重型：胎盘剥离面积大，患者出现持续性腹痛，可出现休克症状。宫底升高，子宫硬如板状，宫缩间歇时现休克症状。宫底升高，子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛。胎心多已消失。可伴有凝血功能障碍不能松弛。胎心多已消失。可伴有凝血功能障碍。诊断o病史：有无高危因素及诱因病史：有无高危因素及诱因o症状：腹痛、贫血、休克症状：腹痛、贫血、休克o体征：子宫底高度、硬度，宫缩有无间隙体征：子宫底高度、硬度，宫缩有无间隙o辅助检查辅助检查 B超超 ：胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚胎盘与宫壁之间液性低回声区，胎盘异常增厚化验：贫血程度、化验
11、：贫血程度、DIC筛查、肾功筛查、肾功o胎儿宫内状况：胎心、胎动等胎儿宫内状况：胎心、胎动等 并发症o弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血(DIC) 和凝血机制障碍和凝血机制障碍 o产后出血产后出血o急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 o羊水栓塞羊水栓塞鉴别诊断o轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前置轻型胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前置胎盘相鉴别胎盘相鉴别o重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困重型胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴别难，主要与先兆子宫破裂相鉴别妊娠晚期出血的鉴别诊断妊娠晚期出血的鉴别诊断前置胎盘前置胎盘重型胎盘早剥重型胎盘早剥病史病史人流史，分娩史，
12、手术史人流史，分娩史，手术史常伴有妊高征，外伤常伴有妊高征，外伤腹痛腹痛一般无腹痛一般无腹痛突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛出血出血反复无痛性出血，贫血程度与外出血反复无痛性出血，贫血程度与外出血相符相符隐形出血或阵发性出血，贫血程度与隐形出血或阵发性出血，贫血程度与外出血不成比例外出血不成比例子宫子宫子宫软无压痛，子宫大小与妊娠周数子宫软无压痛，子宫大小与妊娠周数相符相符硬如板状有压痛，较孕周大，宫底不硬如板状有压痛，较孕周大，宫底不断升高断升高胎儿胎儿一般无胎儿窘迫一般无胎儿窘迫出现胎儿窘迫或者死亡出现胎儿窘迫或者死亡胎盘胎盘胎盘的前置部分母面有压迹胎盘的前置部分母面有压迹胎盘破口处距胎盘边缘胎盘
13、破口处距胎盘边缘7cm胎儿娩出，胎盘即娩出，胎盘母体面胎儿娩出，胎盘即娩出，胎盘母体面有凝血块及压迹有凝血块及压迹B超超胎盘覆盖子宫颈内口或在子宫下段胎盘覆盖子宫颈内口或在子宫下段胎盘位置正常，有胎盘后血肿，胎盘位置正常，有胎盘后血肿，实验室检查实验室检查血红蛋白正常或降低血红蛋白正常或降低血红蛋白进行性降低或者血小板降低，血红蛋白进行性降低或者血小板降低，凝血功能障碍凝血功能障碍治疗o纠正休克纠正休克o及时终止妊娠及时终止妊娠 (1)阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，阴道分娩：以显性出血为主，宫口已开大，一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可一般情况较好，估计短时间内能结束分娩者可经阴
14、道分娩。经阴道分娩。 (2)剖宫产：不能在短时间内结束分娩者；出剖宫产：不能在短时间内结束分娩者；出现胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，产妇病情恶现胎儿窘迫征象；重型胎盘早剥，产妇病情恶化，不能立即分娩者；化，不能立即分娩者；o 并发症处理并发症处理 (1)凝血功能障碍凝血功能障碍 (2) 肾功能衰竭肾功能衰竭 (3)产后产后出血出血产后出血产后出血定义：定义： 胎儿娩出后胎儿娩出后2424小时内阴道流血量超过小时内阴道流血量超过500ml500ml。发病率：发病率： 占分娩总数的占分娩总数的2%-3%2%-3%，实际发病率更高。，实际发病率更高。WHOWHO产后出血技术小组提出：产后出血技术小组提
15、出： 靠临床估计和实际失血量低估靠临床估计和实际失血量低估30-50%30-50%2008年全国产科出血的死因构成比（二）产后出血（产后出血（80.4%80.4%）宫缩乏力宫缩乏力 39.3%39.3%胎盘滞留胎盘滞留 17.9%17.9%软产道损伤软产道损伤 8.7%8.7%子宫破裂子宫破裂 6.4%6.4%晚期产后出血晚期产后出血 4.0%4.0%其他产后出血其他产后出血 4.1%4.1%产后出血来源产后出血来源o胎盘剥离面开胎盘剥离面开放的血管及静放的血管及静脉窦脉窦o产道破损处开产道破损处开放的血管放的血管产后止血的机制产后止血的机制o子宫收缩：子宫肌层不同排列方向，宫缩时肌纤维相互交
16、叉，压迫肌纤维之间的子宫血管，使其迅速闭合，达到止血目的（生物学结扎）。o胎盘剥离面：子宫收缩后使创面缩小到78cm直径，创面的血管、静脉窦因 肌纤维收缩压迫止血o凝血物质的作用o子宫胎盘循环停止子宫收缩乏力胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍病因病因o全身因素全身因素：产妇极度紧张、恐惧；过多使用麻醉剂、：产妇极度紧张、恐惧；过多使用麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制剂等镇静剂、宫缩抑制剂等o产科因素产科因素：产程延长、子宫肌层水肿或渗血（前置：产程延长、子宫肌层水肿或渗血（前置胎盘、胎盘早剥、妊高症、严重贫血、宫腔感染等）胎盘、胎盘早剥、妊高症、严重贫血、宫腔感染等）o子宫因素子宫因素：子宫肌纤维发育不良（子宫畸形、子宫：子宫肌纤维发育不良（子宫畸形、子宫肌瘤）；子宫纤维过度伸长（巨大儿、多胎妊娠、肌瘤）；子宫纤维过度伸长（巨大儿、多胎妊娠、羊水过多）；肌纤维受损（产次过多、过频）羊水过多）；肌纤维受损（产次过多、过频）子宫收缩乏力子宫收缩乏力胎盘因素胎盘因素o胎盘滞留胎盘滞留o胎盘粘连胎盘粘连o胎盘植入胎盘植入o胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留原因原因o血窦开放血窦开放o影响宫缩影响宫缩软产道裂伤软产道
