外科ppt课件5、2013本科麻醉

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1、外科学第六章外科学第六章 麻麻 醉醉南方医院麻醉科南方医院麻醉科叶叶 靖靖电子邮箱：电子邮箱：又开又开学了学了上麻醉上麻醉课会不课会不会被催会被催眠？！眠？！QuestionWhat is anesthesia?How to perform?What roles does an anesthesiologist play?思考：他是清醒的吗？思考：他是清醒的吗？思考：这是麻醉吗？思考：这是麻醉吗？麻醉麻醉 (anesthesia)概概 念：用药物或其它方法，使病人整个或部分念：用药物或其它方法，使病人整个或部分机体机体暂时暂时失去感觉，达到无痛失去感觉，达到无痛 目的目的 ：消除手术疼痛，保证

2、病人安全，调控生：消除手术疼痛，保证病人安全，调控生理机能，为手术创造良好条件理机能，为手术创造良好条件 作用机制：使神经系统受到暂时、作用机制：使神经系统受到暂时、可逆可逆的抑制的抑制 1772年发现氧化亚氮年发现氧化亚氮 1844年年Wells用于牙科手术用于牙科手术 1818年年Faraday发现乙醚的麻醉作用发现乙醚的麻醉作用现代麻醉学的开端现代麻醉学的开端 1842年年Long施行乙醚麻醉成功施行乙醚麻醉成功 1846年年Morton成功示范乙醚麻醉成功示范乙醚麻醉 1847年年Simpson使用氯仿于分娩镇痛成功使用氯仿于分娩镇痛成功静脉麻醉药物的合成静脉麻醉药物的合成 1903年

3、合成巴比妥类衍生物年合成巴比妥类衍生物 1934年硫喷妥钠应用于临床年硫喷妥钠应用于临床肌肉松弛药物的应用肌肉松弛药物的应用 1935年年King从箭毒中分离出右旋筒箭毒碱从箭毒中分离出右旋筒箭毒碱 1942年应用于外科手术年应用于外科手术 麻醉学发展麻醉学发展 Demonstration of ether on Oct 16, 1846 at the Massachusetts General Hospital by Morton, a tumor was removed from the neck painlessly12复苏学复苏学重症监测治疗学重症监测治疗学临床麻醉学临床麻醉学34疼痛

4、治疗学疼痛治疗学现代麻醉学现代麻醉学（modern anesthesiology) )研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合学科研究麻醉镇痛、急救复苏及危重症医学的综合学科全身麻醉全身麻醉(general anesthesia)局部麻醉局部麻醉 (local anesthesia)椎管内麻醉椎管内麻醉 v蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉v硬膜外麻醉硬膜外麻醉v骶管麻醉骶管麻醉v蛛网膜下腔蛛网膜下腔-硬硬 膜外联合麻醉膜外联合麻醉v吸入全身麻醉吸入全身麻醉v静脉全身麻醉静脉全身麻醉v表面麻醉表面麻醉v局部浸润麻醉局部浸润麻醉v区域阻滞区域阻滞v神经阻滞神经阻滞 复合麻醉复合麻醉 (combined

5、 anesthesia) 基础麻醉基础麻醉 (basal anesthesia)麻麻 醉醉 方方 法法麻醉前准备和用药麻醉前准备和用药病情评估病情评估了解病史了解病史体格检查体格检查实验室检查实验室检查（模拟教学效果显示，版权所有，不得转载）（模拟教学效果显示，版权所有，不得转载）ASA()ASA()ASA()ASA()ASA ()美国麻醉医师协会（美国麻醉医师协会（ASA）病情分级）病情分级ASA 级级脑死亡的器官移植供体脑死亡的器官移植供体改善与治疗改善与治疗沟通与解释沟通与解释身心准备身心准备择期手术择期手术胃肠道准备胃肠道准备成人：禁难消化食物成人：禁难消化食物 8hr小儿：禁母乳小儿

6、：禁母乳 4hr 禁食禁食6hr 禁清水禁清水2 hr监护仪监护仪麻醉机麻醉机麻醉设备、药品准备麻醉设备、药品准备电源、气源电源、气源报警系统报警系统呼吸回路呼吸回路气管插管相关物品气管插管相关物品麻醉前用药麻醉前用药（premedication) 消除不安、合作、遗忘：咪达唑仑消除不安、合作、遗忘：咪达唑仑 提高痛阈：吗啡、哌替啶提高痛阈：吗啡、哌替啶 减少腺体分泌：阿托品、东莨菪碱减少腺体分泌：阿托品、东莨菪碱 消除不良反射消除不良反射目的：目的：用药途径：麻醉前用药途径：麻醉前30min i.m. 全全 身身 麻麻 醉醉 （General Anesthesia)全身麻醉全身麻醉呼吸道呼吸

7、道麻醉药麻醉药 体循环体循环 中枢神经系统中枢神经系统静脉、肌肉静脉、肌肉 神志消失神志消失恢复正常恢复正常 麻醉药麻醉药 调控调控 痛觉消失痛觉消失生理功能生理功能 代谢、清除代谢、清除 记忆遗忘记忆遗忘 监测监测 反射抑制反射抑制 肌肉松弛肌肉松弛吸入麻醉吸入麻醉 (Inhalation anesthesia)吸入麻醉药吸入麻醉药呼吸道呼吸道循环系统循环系统中枢神经系统中枢神经系统进入体内过程进入体内过程浓度梯度浓度梯度空气空气呼吸道呼吸道循环系统循环系统中枢神经系统中枢神经系统吸入麻醉药排出体外过程吸入麻醉药排出体外过程浓度梯度浓度梯度氧化亚氮氧化亚氮(nitrous oxide)恩氟醚

8、恩氟醚(enflurane)异氟醚异氟醚(isoflurane)七氟醚七氟醚(sevoflurane)地氟醚地氟醚(desflurane)吸入麻醉药吸入麻醉药 指某种吸入麻醉药在指某种吸入麻醉药在一个大气压一个大气压下与下与纯氧纯氧同时吸入时，能使同时吸入时，能使50%病人病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的应时的最低最低肺泡浓度肺泡浓度最低肺泡浓度最低肺泡浓度 (minimum alveolar concentration, MAC)影响肺泡药物影响肺泡药物浓度的浓度的因素因素 通气量通气量 吸入药物浓度吸入药物浓度 血血/ /气分配系数气分配系数 心排

9、出量（心排出量（CO） 肺泡肺泡- -静脉血浓度差静脉血浓度差与肺泡浓度成正比与肺泡浓度成正比成成反反比比麻醉麻醉性能性能MAC呼吸抑制呼吸抑制 循环影响循环影响临床应用临床应用N2O弱弱105轻轻无无产科麻醉产科麻醉弥散性缺氧弥散性缺氧恩氟醚恩氟醚较强较强1.7较强较强CO癫痫慎用癫痫慎用异氟醚异氟醚强强1.15轻轻外周阻力外周阻力 控制性降压控制性降压七氟醚七氟醚较强较强2.0较强较强both小儿麻醉小儿麻醉地氟醚地氟醚较弱较弱6.0轻轻轻轻心脏手术心脏手术常用吸入麻醉药的药理特点常用吸入麻醉药的药理特点静脉注射静脉注射 起效起效 脑内浓度脑内浓度 中枢抑制中枢抑制 脑内浓度脑内浓度 再分

10、布再分布 苏苏 醒醒 静脉全麻静脉全麻 (Intravenous anesthesia)硫喷妥钠硫喷妥钠thiopental sodium咪达唑仑咪达唑仑midazolam丙泊酚丙泊酚propofol氯胺酮氯胺酮ketamine依托咪酯依托咪酯etomidate消除半衰消除半衰期期(h)呼吸抑制呼吸抑制 循环影响循环影响临床应用临床应用硫喷妥钠硫喷妥钠11.6较强较强抑制心肌抑制心肌扩张血管扩张血管诱发喉痉挛诱发喉痉挛基础麻醉基础麻醉氯胺酮氯胺酮2.52.8较轻较轻兴奋交感兴奋交感抑制心肌抑制心肌镇痛作用镇痛作用精神症状精神症状咪达唑仑咪达唑仑 1.52.5轻轻轻轻镇静催眠镇静催眠中枢性肌松中

11、枢性肌松依托咪酯依托咪酯2.95.3轻轻轻轻抑制肾上腺抑制肾上腺皮质功能皮质功能丙泊酚丙泊酚0.51.5明显明显抑制心肌抑制心肌扩张血管扩张血管 门诊手术门诊手术 ICU镇静镇静常用静脉麻醉药的药理特点常用静脉麻醉药的药理特点阻断神经阻断神经- -肌肉传导，使骨骼肌松弛肌肉传导，使骨骼肌松弛为手术操作创造良好肌松效果为手术操作创造良好肌松效果避免深麻醉带来的危害避免深麻醉带来的危害肌松药肌松药（muscle relaxants）肌松药分类肌松药分类去极化肌松药去极化肌松药 琥珀胆碱琥珀胆碱 (scoline)非去极化肌松药非去极化肌松药 筒箭毒碱筒箭毒碱(tubocurarine) 潘库溴铵潘

12、库溴铵(pancuronium) 维库溴铵维库溴铵(vecuronium) 阿曲库铵阿曲库铵(atracurium)保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 气管插管、辅助呼吸气管插管、辅助呼吸无镇静镇痛作用无镇静镇痛作用 伍用全麻药伍用全麻药烧伤、青光眼、颅内高压禁用琥珀胆碱烧伤、青光眼、颅内高压禁用琥珀胆碱组胺释放组胺释放 哮喘慎用哮喘慎用神经肌肉接头疾病慎用神经肌肉接头疾病慎用协同作用协同作用肌松药使用注意事项肌松药使用注意事项麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药吗啡吗啡(morphine)哌替啶哌替啶(pethidine)芬太尼芬太尼(fentanyl)瑞芬太尼瑞芬太尼(remifentanil)舒芬太尼舒芬

13、太尼(sufentanil)成瘾性成瘾性呼吸抑制呼吸抑制呼吸环路呼吸环路麻醉呼吸器麻醉呼吸器蒸发器蒸发器气源气源麻醉机的基本结构麻醉机的基本结构呼吸环路呼吸环路全身麻醉的实施全身麻醉的实施麻醉维持麻醉维持麻醉诱导麻醉诱导麻醉后复苏麻醉后复苏麻醉诱导麻醉诱导(induction of anesthesia)病人接受全麻药后，由病人接受全麻药后，由清醒清醒状态到状态到神志消失神志消失，并进入全麻状态后进行，并进入全麻状态后进行气管内插管的过程气管内插管的过程静脉诱导静脉诱导吸入诱导吸入诱导全身麻醉吸入诱导全身麻醉吸入诱导开放点滴诱导开放点滴诱导 面罩吸入诱导面罩吸入诱导全身麻醉静脉诱导全身麻醉静脉

14、诱导u按顺序给予镇静药、镇痛药、肌松药按顺序给予镇静药、镇痛药、肌松药全麻维持全麻维持 吸入麻醉药吸入麻醉药 静脉麻醉药静脉麻醉药 静吸复合全麻静吸复合全麻吸入吸入麻醉维持麻醉维持静脉麻醉维持静脉麻醉维持TIVATotal intravenous anesthesiaTCITarget control infusion全麻深度判断全麻深度判断观察指标：观察指标： 呼吸、循环、眼征、肌张力、痛觉呼吸、循环、眼征、肌张力、痛觉和反射和反射双频指数双频指数（bispectral index，BIS）范围范围0100：完全无脑电活动：完全无脑电活动 清醒清醒6585：睡眠状态：睡眠状态4065：镇静状

15、态（无知晓）：镇静状态（无知晓） 40：大脑皮层处于爆发抑制：大脑皮层处于爆发抑制麻醉镇静深度的监测指标麻醉镇静深度的监测指标BIS监测仪的界面监测仪的界面BIS电极的粘贴位置电极的粘贴位置麻醉期间呼吸道管理的重要性麻醉期间呼吸道管理的重要性维持生命的通道！维持生命的通道！Airway减轻肺损伤减轻肺损伤 保保持持气气道道通通畅畅气管内插管气管内插管(endotracheal intubation)目的目的:保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅有效的人工或机械通气有效的人工或机械通气应用吸入全麻药应用吸入全麻药经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气

16、管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经口腔明视气管内插管经鼻腔盲探插管经鼻腔盲探插管确认气管导管进入气管内的方法确认气管导管进入气管内的方法听诊法听诊法 ET CO2监测法监测法ET CO2.损伤：牙齿、呼吸道及关节损伤：牙齿、呼吸道及关节.恶性反射：呼吸系统、循环系统恶性反射：呼吸系统、循环系统.气管导管过大、过小、过软气管导管过大、过小、过软 4 .插管过深或过浅：单侧肺通气或导管脱出插管过深或过浅：单侧肺通气或导管脱出气管内插管并发症气管内插管并发症喉罩和食管喉罩和食管-气管联合导管气管联合导管(laryngeal mask airway, LMA)(esophageal tracheal combitube, ETC)声门上人工气道声门上人工气道微创，操作简单微创，操作简单解决困难气道解决困难气道不能防止误吸不能防止误吸声门下气道梗阻禁用声门下气道梗阻禁用悬雍垂悬雍垂杓会厌皱襞杓会厌皱襞喉的入口喉的入口杓状软骨间切迹杓状软骨间切迹甲状腺甲状腺食管食管软腭软腭舌的后舌的后1/3会厌会厌梨状窝梨状窝粘膜覆盖的环状软骨粘膜覆盖的环状