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1、第十章第十章器官功能障碍与衰竭器官功能障碍与衰竭广西医科大学第一附属医院小儿外科董淳强 简介董淳强，男，副主任医师，副教授，广西医科大学第一附属医院小儿外科，硕士研究生导师。从事小儿肝胆外科，肿瘤外科综合治疗的临床和基础研究。小儿外科专业？选择专业的重要性？小儿外科的特点学科年轻，欧美发达国家成立的时间不超过100年，我国成立时间不到60年，我们单位成立日期为1967年。以先天性畸形、实体肿瘤为主要疾病亚专科众多，主要有小儿普通外科、肝胆外科、肿瘤外科、新生儿外科、普通胸外科、心脏外科、神经外科等。追求精准、微创是我们的目标器官移植是未来发展的方向学习内容熟悉器官功能障碍与衰竭的定义，病因，发
2、病机制，临床表现以及诊断、治疗。掌握急性肾功能衰竭定义，病因，发病机制，临床表现以及诊断、治疗。了解急性呼吸功能障碍，急性胃肠功能障碍和急性肝衰竭的病因，发病机制和诊治。第一节多器官功能障碍综合征定义MODS属于全身性的病理连锁反应不包括器官的机械性损伤不包括临终病人的器官功能衰竭严重感染创伤休克急性危重病两个或两个以上器官或系统同时或先后发生功能障碍或衰竭多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome ,MODS)历史沿革第一次世界大战 急性失血-休克 第二次世界大战 输血防治休克 朝鲜战争 复苏成功后 -肾衰 越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺
3、 1973年 “相继发生的系统衰竭” 1975年 “多系统器官衰竭”(MSOF) 九十年代 “多器官功能不全”（MODS) 发病机制发病基础创伤、烧伤或大手术导致组织严重损伤、失血、失液严重感染休克心跳呼吸骤停复苏后出血坏死性胰腺炎、绞榨性肠梗阻、全身冻伤复温后输血、输液、用药或呼吸机应用失误基础疾病，如冠心病、肝硬化、慢性肾病等发病机制发病机制发病机制1.1.炎症介质启动炎症介质启动SIRS SIRS 导致器官功能导致器官功能障碍障碍血血 管管 壁壁 通通 透透 性性 白白 细细 胞胞 化化 学学 趋趋 化化 性性 单单 核核 / / 巨巨 噬噬 细细 胞胞 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 降
4、降 解解 酶酶 PLA2 PLA2 氧氧 自自 由由 基基（ 组组 织织 酶、酶、 弹弹 力力 蛋蛋 白白 酶酶 等）等） TNF IL TNF IL8 8 等等 ILIL1 1 IL IL6 6 肝：肝： 急急 性性 期期 反反 应应 远隔器官损伤远隔器官损伤组组 织织 毁毁 损损 内皮细胞内皮细胞致病因素致病因素 中性粒细胞中性粒细胞PAFPAF粘附分子粘附分子DIC多次打击形成炎症介质“瀑布”反应发病机制发病机制2.2.促炎反应与抗炎反应失衡促炎反应与抗炎反应失衡CARS: Compensatory Anti-inflammatory Response Syndrome，如抗炎症介质（I
5、L-4,IL-10等）Injure急性炎症SIRSCARSSIRSCARSOMDSControl发病机制发病机制3.3.肠道动力学说肠道动力学说重要器官功能障碍的发生机制MODS肺栓塞+肺水肿毒素刺激+库弗细胞激活炎症损伤+低灌注冠脉血流减少+心肌抑制ARDSAHFARF心功能障碍临床表现和诊断MODS的分类一期速发型一期速发型(原发性原发性)：原发病：原发病2424小时后两个或多个器官系统同时发生功能障碍。小时后两个或多个器官系统同时发生功能障碍。理解理解不是由不是由SIRS引起引起理化因素直接损伤理化因素直接损伤与原发病无间隔时间与原发病无间隔时间ARDS+ARF或或ARDS+ARF+DI
6、C+LF二期迟发型（继发性）二期迟发型（继发性）：首先发生某一个重要器官或系统功能障碍，之后更多的器官或：首先发生某一个重要器官或系统功能障碍，之后更多的器官或系统再序贯性发生功能障碍。系统再序贯性发生功能障碍。理解理解并非是损伤的直接后果并非是损伤的直接后果多由多由SIRS引起引起与原发病有间隔时间与原发病有间隔时间MODS的初步诊断标准器官器官病症病症心急性心力衰竭外周循环休克肺ARDS肾ARF胃肠应激性溃疡，肠麻痹肝急性肝衰竭脑急性中枢神经功能衰竭凝血功能DIC如何早期和即时诊断MODS？熟悉MODS的高危因素诊断条件：SIRS+器官或系统功能障碍器官功能超过正常值即可认为功能障碍早期进
7、行实验室和器械检查预防和治疗积极治疗原发病，强调预防积极治疗原发病，强调预防综合治疗，器官功能支持综合治疗，器官功能支持纠正低血容量、组织低灌注和缺氧：液体复苏、呼吸支持防治感染：引流、抗生素阻断病理反应：血液净化稳定内环境：水、电解质和酸碱紊乱维护肠粘膜屏障功能，防治细菌和内毒素移位：全身支持治疗+肠内营养+要素饮食免疫调理：细胞和体液第二节急性肾衰竭髓质显示包含肾单位的部分皮质动脉静脉肾盂收集并输导尿液输尿管通向膀胱被囊肾脏外层包被肾脏血管返回概念和定义急性肾衰竭（急性肾衰竭（Acute cute Renal enal Failureailure，ARFARF）：）：由各由各种原因引起的急
8、性肾功能损害，导致氮质血症、水电种原因引起的急性肾功能损害，导致氮质血症、水电解质平衡紊乱等一系列病理生理改变解质平衡紊乱等一系列病理生理改变少尿（少尿（Oliguria）：）：2424小时尿量少于小时尿量少于400400ml无尿（无尿（Anuria）：）：2424小时尿量不足小时尿量不足100100ml非少尿型急性肾衰竭（非少尿型急性肾衰竭（Nonoliguric Acute Renal Failure）：）：2424小时尿量超过小时尿量超过800800ml，血，血BUN，Cr进行进行性增高者性增高者病因和分类1肾前性肾前性：凡引起肾血液灌注压力不足，不能维持正常的凡引起肾血液灌注压力不足，
9、不能维持正常的肾小球滤过率者均可引起少尿。肾小球滤过率者均可引起少尿。（1）血容量减少（脱水、出血、休克）；）血容量减少（脱水、出血、休克）；（2）心排出量减少（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞）；）心排出量减少（心脏疾病、肺动脉高压、肺栓塞）；（3）有效血容量减少及肾血管病变（全身性疾病如肝肾）有效血容量减少及肾血管病变（全身性疾病如肝肾综合症、严重脓毒血症、过敏反应和药物作用）；综合症、严重脓毒血症、过敏反应和药物作用）；肾前性肾前性ARF早期属功能性改变，肾尚无结构损害。处早期属功能性改变，肾尚无结构损害。处理不及时，可发展为肾性理不及时，可发展为肾性ARF。病因和分类肾肾性：性：各种原因引
10、起的肾实质性急性损害，主各种原因引起的肾实质性急性损害，主要形式为急性肾小管坏死，约占要形式为急性肾小管坏死，约占3/4。主要损害是。主要损害是肾缺血和肾毒素。肾缺血和肾毒素。(1)肾缺血：大出血、脱水、感染性休克等。肾缺血：大出血、脱水、感染性休克等。 (2)(2)(2)(2)肾毒素肾毒素：抗菌素（氨基糖甙类）、有机溶剂、抗菌素（氨基糖甙类）、有机溶剂、重金属、造影剂过敏、抗病毒抗肿瘤抗真菌药及重金属、造影剂过敏、抗病毒抗肿瘤抗真菌药及生物毒素等。生物毒素等。病因和分类肾后性：肾后性：尿路梗阻所至，包括双侧肾、输尿管或尿路梗阻所至，包括双侧肾、输尿管或孤立肾、输尿管周围病变以及盆腔肿瘤压迫输
11、尿孤立肾、输尿管周围病变以及盆腔肿瘤压迫输尿管引起梗阻以上部位的积水。如上述病因引起双管引起梗阻以上部位的积水。如上述病因引起双侧上尿路积水，使肾功能急剧下降。侧上尿路积水，使肾功能急剧下降。如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复；如能及时解除梗阻，肾功能可以很快恢复；如梗阻时间过长，会使肾功能受损导致如梗阻时间过长，会使肾功能受损导致ARF。髓质显示包含肾单位的部分皮质动脉静脉肾盂收集并输导尿液输尿管通向膀胱被囊肾脏外层包被肾脏血管发病机制非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰1.1.肾小管和肾小球的变化不一致肾小管和肾小球的变化不一致2.2.部分肾单位血流正常部分肾单位血流正常致病因素平均动脉压下
12、降（40mmol/L急性少尿型肾衰竭急性少尿型肾衰竭1.0205004082011透明管型透明管型1.0101.0144002020330次次/分分 呼吸困难呼吸困难 排除其他因素排除其他因素治治 疗疗迅速纠正低氧血症迅速纠正低氧血症尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸尽早应用机械辅助呼吸加用适当水平加用适当水平加用适当水平加用适当水平PEEPPEEPPEEPPEEP，恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量恢复肺泡功能和功能残气量维护循环和防治肺间质水肿维护循环和防治肺间质水肿适当胶晶比适当胶晶比适当胶晶比适当胶晶比适当利尿剂适当利尿剂
13、适当利尿剂适当利尿剂适当负水平衡适当负水平衡适当负水平衡适当负水平衡根据根据根据根据CVP/PAWPCVP/PAWPCVP/PAWPCVP/PAWP、尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断尿量、肺部听诊等综合判断治疗感染治疗感染：痰液引流、抗生素痰液引流、抗生素阻断过度炎症反应阻断过度炎症反应初期糖皮质激素治疗初期糖皮质激素治疗介质抑制剂：介质抑制剂：布洛芬、己酮可可碱、布洛芬、己酮可可碱、TNFTNF抗体等抗体等肝素肝素血液滤过血液滤过 呼吸机治疗呼吸机治疗通气模式：正压通气通气模式：正压通气PEEPPEEP：最佳状态：最佳状态防止低血容量：防止防止低血容量：防止V/QV/Q失衡失衡 气压伤：气道总压一般不超过气压伤：气道总压一般不超过50cmH50cmH2 2O O 谢 谢
