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1、临床医学论文经内镜胆管内外引流术在梗阻性黄疸的临床应用作者:薛来提艾孜木阿提干艾则孜【摘要】 目的 探讨经内镜胆管内外弓I流术在梗阻性黄疸中的临床应用。方 法 对31例梗阻性黄疸患者在内镜逆行胰胆管造影(ERCP)中行经内镜胆管内外 弓I流术 淇中经内镜鼻胆管弓漩术(ENBD)24例,占77.4%,胆管内引流术(ERBD)7 例,占22.6%,术后临床症状迅速明显改善。结果31例良恶性胆管梗阻患者 行ENBD、ERBD置管成功30例,成功率96.8%,失败1例,占3.2%。结论 为内 镜和外科治疗创造了良好的条件。【关键词】梗阻性黄疸;内镜;胆管内外引流术内镜逆行胰胆管造影(ERCP)检查在胆
2、、咦疾病的诊断及治疗中已广泛应用, 但南疆地区尙未普及。我院内镜室2003年5 M2005年5月对31例梗阻性黄 疸患者行内镜下胆管内外引流术,取得满意的疗效,现报告如下。1临床资料1.1 一般资料本组31例中,男16例,女15例,年龄2875岁,平均年龄51.5岁;不 同程度的黄疸31例,胆囊手术史18例,占58.1%,恶性胆道狭窄7例,占22.6% 重症胆管炎5例,占16.1%急性胆源性胰腺炎1例,占3.2% o1.2内镜ERCP诊断胆总管结石17例,乳头部炎性狭窄6例,壶腹部肿瘤4例,胆管癌3例, 胆管中段梗阻(外医院胆囊切除时结扎,外科术后证实)1例。1.3材料和方法应用日本生产0ly
3、mpus JF-140型电子十二指肠镜,PSD20型高频电发生器, 蓝斑马和黄斑马导丝,德国生产MTW乳头切开刀,員胆管采用国产聚氯乙烯管9 HFr 240,内支架采用国产聚氯乙烯内置管9HFr612cm,国产金属支架(常 州智业生产),胆道扩张器,内支架推送器。在X线电视监视下进行。术前给予 安定10mg、阿托品O5mg、654-2 20mg肌注,术中肌注度冷丁 lOOmg。常规插镜 至十二指肠乳头部,选择性胆管插管,并推注造影剂后摄X线片,若有炎性狭窄 行乳头小切开(EST)术或乳头开窗术,舅胆管在斑马导丝引导下插入胆总管,若 胆管高位梗阻则越过梗阻部位,X线下见鼻胆管先端位于右肝管或胆总
4、管上段, 见胆汁自导管流出即操作完毕。恶性胆道梗阻,经ERCP 了解胆胰管情况,明确 胆管梗阻部位、程度及长度,导丝越过梗阻远端,保持导丝位置,胆管内支架引 流(ERBD),若为狭窄,先行扩张,测定乳头开口至狭窄上部距离,再加2cm为拟 用胆管支架标准长度,循导丝和推送器将支架推入胆道,上口越过狭窄段2cm, 近端于乳头外,放出支架,见胆汁溢出即操作完毕。1.4术后处理和观察术后禁食24h,无异常可进流质或软食,检测肝功能、血清胆红素、血尿淀 粉酶等实验室指标,观察黄疸消退情况,有无早期并发症。随访有无引流管阻塞 经引流后上腹痛复发、发热、无明显减黄或黄疸加深、血清胆红素增加、血象及 血尿淀粉
5、酶增高视为引流管阻塞征象。1.5疗效判定经内镜鼻胆管引流术(ENBD)或胆管内引流术(ERBD)术后临床症状消失,胆汁 引流量每日300ml,血清胆红素、血尿淀粉酶明显下降或接近正常范围者为显 效;临床症状减轻,胆汁引流量每日100ml,实验室检查各项指标1/2为有效; 临床症状无变化或各项指标高于术前水平为无效。2结果2.1引流成功率31例良、恶性胆管梗阻行ENBD、ERBD置管成功30例,成功率96.8%,失败 1例,3.2%,原因为外院胆囊切除时胆总管被结扎,任何导丝无法通过,急诊外 科术后证实。7例恶性胆管狭窄行ERBD,其中6例塑料支架,1例金属支架,全 部成功。2.2引流效果显效2
6、4例(77.4%),有效5例(61%),无效2例(6.5%),良、恶性胆管梗 阻总有效率为93.5% H例肝门部癌引流效果差,1例外院胆囊手术中胆管结扎引流管无法越过。2.3并发症本组无一例出现并发症(如胰腺炎、胆管炎、出血、穿孔等)。3讨论经ERCP确诊为艮性或恶性胆道梗阻后即行选择性ENBD、ERBD后解除梗阻, 恢复胆汁引流后,临床症状及减黄效果良好,改善患者全身症状具有确切疗效, 日前国内外广泛用于临床,本组31例良、恶性胆管梗阻支架置入成功率高,无 支架术相关死亡及并发症,笔者采用国产的器材取得了良好的效果,最长留置时 间达6个月,一般选用911F内置管,未发生早期并发症,文献报道7
7、F内置管 早期胆管炎发生率可高达40%,易发生支架阻塞,而1012F内置管仅有3%。故 ERBD应尽量选用10F以上的内置管,或先经ENBD过渡,择期再行ERBD,ERBD 是日前损伤最小的引流方式,并发症低,引流效果好,可重复进行,平均通畅期 36个月。晚期恶性胆道梗阻内镜置入支架可以达到减黄目的,提高生活质量, 延长生存期,是一种很好的姑息性治疗方法,本组6例恶性胆道狭窄置入塑料支 架,塑料支架价格便宜,可取出,多次更换。自膨式金属支架膨胀后支架内径可 达到1.0cm左右,减黄效果高,平均通畅期912个月,高于塑料支架。对经济 条件许可、预计生存期3个月的恶性胆管梗阻患者可置入金属支架,但金属支 架不能取出,肿瘤沿支架网眼浸润性生长致支架阻塞是其最大缺点,有效的解决 办法是在金属支架内再置入1根塑料支架,置金属支架后仍需进一步化疗和放 疗。为取得好的减黄效果,ENBD及ERBD先端部位置很重要,因为胆汁引流量总 肝管右肝管左肝管,为选择最佳引流管道,必须对肝门部梗阻病变的浸润及 范围有清楚的了解。