《2022年最新的损伤程度鉴定没有病历》由会员分享,可在线阅读,更多相关《2022年最新的损伤程度鉴定没有病历(6页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、损伤程度鉴定没有病历XXXXXX法医司法鉴定所 司 法 鉴 定 意 见 书 X医法2022临鉴字第XXXX号 一、基本情况 钢印 委托单位(人):北方市怀纳区人民法院 委托事项:损伤程度鉴定 委托日期:2 鉴定材料:1.北方市立医院急诊病历1份(病历号:206265); 2.北方市立医院门诊病历1份(病历号:206265); 3.XX司法鉴定中心肌电图检查结果1份。 鉴定日期:20 鉴定地点:XXXXXX法医司法鉴定所 在场人员:XXX,XXX,XXX 被鉴定人:刘力,男性,1988年 身份证号码 家庭住址:河南省永城市XXX乡。 二、检案摘要 (一)案情摘要 据北方市怀纳区人民法院鉴定委托书
2、介绍:2022年5月15日上午9时许,在本市怀纳区铁路宾馆,刘力因生意纠纷,与他人发生冲突,后双方互殴,刘力被他人用切西瓜刀砍伤左前臂。经报警处理,双方均有受伤。 (二)病历摘要 1.北方市立医院刘力急诊病历(病历号:206265)记载: 2022年5月15日10:10外科急诊。主诉:左前臂刀砍伤1小时。现病史:因被他人刀砍伤左前臂,当时即有明显活动性出血,由路人帮助以衣服包裹伤处止血并送到我院急诊。自诉衣服被出血浸湿,出血量不能准确估计。诉左前臂刀伤处有明显疼痛,活动不能,左手无力。查体:BP:80/50mmHg,P:108次/分钟。由他人背入急诊室,神志尚清楚,面色略苍白,能回忆受伤及被救
3、治的经过。左前臂中段尺侧约前臂周径1/2环形皮肤裂伤,伤口较深,有大量凝血块。左手指末端皮肤温度较右侧略低,左腕部桡动脉搏动可扪及。未见左前臂有假关节形成及明显骨擦音、骨擦感。诊断:左前臂刀砍伤,失血性休克?。处置:(1)开两路输液,一路中加入复方林格氏液500mL,另一路为生理盐水500mL加入止血敏;(2)皮试,TAT注射;(3)测血型,备血600mL;查血常规;(4)测血压、脉搏15分钟1次;记录尿量;(5)急请骨科会诊,拟行清创及神经、肌腱和血管修复。 2022年5月15日10:20骨科会诊:主诉:左前臂刀伤1小时余,有大量失血。查体:神志尚清,BP:85/55mmHg,P:108次/
4、分,呼喊疼痛,面色略苍白,未见紫绀,左前臂包裹中,左手中、环、小指皮肤感觉麻木,伸屈活动不能。未见大、小便失禁现象。初步诊断:左前臂刀砍伤,左侧尺神经、尺动脉损伤,左前臂屈伸肌腱损伤,失血性休克。处置:(1)送急诊清创手术室;(2)继续快速补液。 2022年5月15日12:50骨科清创手术后记录:患者于今日上午10:50在臂丛麻醉下行左前臂刀伤后伤口探查清创术,左上肢麻醉生效后用生理盐水冲洗干净并消毒铺巾、上止血带。术中见刀砍伤创面呈横行,自前臂中段尺侧背面起绕向尺侧掌面约58cm长,深达尺骨骨皮质,仔细探查见尺神经已完全断裂,尺动脉断裂约周径2/3,该处屈伸肌腱均完全断裂,仔细寻找神经、肌肉
5、断裂之远、近端后分别端端吻合相应功能之肌腱及神经,并行尺动脉断裂处间断缝合修补。所有修复完成后再次生理盐水冲洗创面后逐层关闭伤口,伤口用敷料包扎后,上前臂石膏托固定屈肘90及腕轻度背伸位。术后处理:(1)三天后伤口换药一次,二周拆线,四周后拆石膏;(2)维持一路输液,预防性抗生素应用;(3)留观,测血压、脉搏1小时1次4次至平稳。术后诊断:前臂刀砍伤(左):(1)尺神经断裂,尺动脉部分断裂;(2)指屈指深浅肌、尺侧腕屈、伸肌、拇长屈肌多发肌腱断裂;(3)指屈伸肌、示指固有伸肌损伤;()失血性休克。 2022年5月16日8:00骨科留观病程录:T:37.2,BP:100/60mmHg,P:72次
6、/分。病情平稳,无特殊不适主诉。查体:左上肢外包扎敷料干洁,未见明显渗血及渗液。左上肢石膏托外固定在位,左手暴露之指端皮肤色泽、温度尚可,左手中、环、小指活动略差。处置:(1)输液1000mL(加入抗生素),继续留观;(2)复查血常规。 2022年5月18日8:00骨科留观病程录:T:36.5,BP:100/60mmHg,P:66次/分。病情平稳,无特殊不适主诉。查体:左上肢外包扎敷料干洁,未见明显渗血及渗液。左上肢石膏托外固定在位,左手暴露之指端皮肤色泽、温度尚可,左手中、环、小指活动略差。处置:(1)换药:左前臂尺侧伤口干洁无渗出;重新外固定。(2)今日出观;带药:口服抗生素(等)。 2.
7、北方市立医院门诊病历(病历号:206265)记载: 2022年5月29日骨科:左上肢外伤后2周,诉左手部麻木。查体:左上肢石膏外固定在位,左手暴露之手指皮温尚可,左手中、环、小指伸屈受限。处置:(1)拆线:伤口干洁,无渗液。(2)更换石膏管型,继续外固定4周。 2022年7月29日骨科:左上肢外伤后复诊,要求拆除石膏。查体:左手指活动稍有不利,左手握物较差。处置:(1)拆除石膏;(2)建议康复锻炼,必要时门诊随访。 三、检验过程 (一)检查方法 按照法医临床检验规范(SF/Z JD0103003-2022),对刘力进行检验。 (二)法医临床学检查(2022年 自诉:左手分并指无力,环指和小指麻
8、木伸不直。查体:步入检查室,一般情况好,神志清楚,查体合作。左前臂中下段尺侧腕横纹上9.5cm处见横行10.4cm0.20.8cm皮肤瘢痕(绕前臂约1/2),局部见缝针痕,瘢痕与皮下组织有粘连。左手轻度爪形手畸形,左手小指掌指关节过伸,指间关节屈曲;左环指指间关节轻度屈曲,左小指及环指屈指可,伸指受限;左手第一骨间肌、小鱼际肌萎缩,左手大鱼际肌饱满,左拇指伸屈活动好,对掌、对指好;左手2-4指夹指试验(+),左Froment征(+);腕关节伸屈活动在正常范围,尺、桡侧偏轻度受限,肌力45级。左小指、环指尺侧及前臂尺侧皮肤触痛觉减退。余肢体运动功能未见异常,生理反射存在,病理征未引出。 (三)本
9、所于2022年5月20日 结果显示左小指感觉神经电位未引出;左手小鱼际肌及左手第一骨间肌运动神经电位潜伏期延长、波幅下降、传导速度减慢;左小指展肌及第一骨间肌部分失神经支配;左尺神经部分损伤。 四、分析说明 1根据委托单位案情介绍,刘力在2022年5月15日上午9时许的冲突互殴中被他人用西瓜刀砍伤左前臂,结合北方市立医院急诊病历2022年5月15日10:10记载“刘力左前臂尺侧约前臂周径1/2环形皮肤裂伤,伤口较深,有大量凝血块”,刘力左前臂砍创诊断成立。 2根据北方市立医院急诊病历2022年5月15日12:50骨科清创手术后记录,“术中见刀砍伤创面呈横行,自前臂中段尺侧背面起绕向尺侧掌面约5
10、8cm长,深达尺骨骨皮质,仔细探查见尺神经已完全断裂,尺动脉断裂约周径2/3,该处屈伸肌腱均完全断裂”,结合入院查体见左手指末端皮肤温度较右侧略低,左手中、环、小指皮肤感觉麻木,伸屈活动不能,刘力因左前臂砍创造成左尺神经断裂、左尺动脉部分断裂及左前臂多发肌腱断裂诊断成立。 3. 根据北方市立医院急诊病历2022年5月15日入院查体记录,“BP:80/50mmHg,P:108次/分钟,神志尚清楚,面色略苍白,”经快速补液后收缩压在短时间内上升至90mmHg以上,心率降至100次/分钟以下,分析认为刘力因左前臂砍创致左尺动脉部分断裂,造成大量出血,失血性休克(代偿期)诊断成立,系左前臂砍创的并发症
11、。 4. 根据肌电图检查结果,刘力左尺神经经缝合修补后仍有部分功能未恢复,故而刘力目前所遗留的左手轻度畸形,左小指及环指运动功能受限,左前臂及左手尺侧感觉功能部分减弱予以认定,系左手尺神经和左手肌腱断裂的后遗症。 5. 北方市立医院骨科清创手术后记录中没有扩创过程的描述,故而分析认为刘力左前臂中下段尺侧横行10.4cm长皮肤瘢痕与实际砍创长度基本一致。 6. 根据法医临床学检查,刘力左前臂砍创所遗留的左手小指及环指、左腕关节运动功能部分障碍不符合司发1990070号人体重伤鉴定标准第八条第六、七、十或二十款之规定,未达到人体重伤鉴定标准;其失血性休克(代偿期)程度不符合司发1990070号人体
12、重伤鉴定标准第八十七条之规定,未达到人体重伤鉴定标准。 7. 综上所述,刘力左前臂单条创口长度达10.4cm,符合法(司)19906号人体轻伤鉴定标准(试行)第二十一条之规定,构成轻伤;刘力左侧尺神经及肌腱断裂,经治疗后目前遗留有左手轻度畸形、左手小指及环指运动功能受限、左前臂及左手尺侧感觉功能减退,符合法(司)19906号人体轻伤鉴定标准(试行)第二十一条之规定,构成轻伤;刘力左前臂刀砍创造成左尺动脉部分断裂并发失血性休克(代偿期)符合法(司)19906号人体轻伤鉴定标准(试行)第四十九条之规定,构成轻伤。 【司鉴所审核评价意见:论证的逻辑性有待进一步提高。】 五、鉴定意见 被鉴定人刘力左前
13、臂单条砍创长10.4cm、左侧尺神经及肌腱断裂影响左手功能、左尺动脉断裂后出现失血性休克(代偿期)均分别构成轻伤。 附件目录: 1.被鉴定人刘力正面照片 2.被鉴定人刘力左前臂中下段照片 3.被鉴定人刘力左手掌侧照片 4.被鉴定人刘力左手背侧照片 5.被鉴定人刘力肌电图检查结果 六、落款 司法鉴定人:XXX (签名、盖章) 司法鉴定人执业证证号:XXXXXXXXXX 司法鉴定人:XXX (签名、盖章) 司法鉴定人执业证证号:XXXXXXXXXX (司法鉴定机构司法鉴定专用章) 二O一 附件: 1.被鉴定人刘力正面照片 2.被鉴定人刘力左前臂中下段照片 3.被鉴定人刘力左手掌侧照片 4.被鉴定人刘力左手背侧照片 5.被鉴定人刘力肌电图检查结果 第 6 页 共 6 页