脑梗塞的防治概况课件

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1、急性脑梗死的当前防治概况苏州大学附属第二医院苏州大学附属第二医院神经内科神经内科 包仕尧包仕尧脑卒中危险因素的干预预防脑卒中危险因素的干预预防不能干预的因素：不能干预的因素：性别、年龄、人种、种族、性别、年龄、人种、种族、镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传镰状细胞病、纤维肌性发育不良和遗传能改变的因素能改变的因素: : 1. 1.环境因素：如气候、感染因素；环境因素：如气候、感染因素； 2. 2.个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、个体不良生活方式：吸烟、饮酒、少运动、肥胖、饮食结构不合理；肥胖、饮食结构不合理； 3. 3.高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇血症、颈高血压、糖尿病、心脏病、高胆醇

2、血症、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、偏头痛史和口服避孕药等。口服避孕药等。20022002年年2727届届(Stroke)(Stroke)会议会议( (新增脑血管疾病的危险因素新增脑血管疾病的危险因素) )1.身高:身高者比低者死亡率低:TanneTanne等研等研究指出究指出1005910059名名4040岁以上岁以上,23,23年后随访结果年后随访结果; ; 身高身高172cm172cm比身高比身高162cm162cm者死亡率低者死亡率低2.2.腹部肥胖腹部肥胖: : 腹部与腰臀比腹部与腰臀比(WHR)(WHR)，SukSuk等研等研究指出究指出,

3、WHR,WHR高者比低者发生脑缺血性卒中高者比低者发生脑缺血性卒中的优势为的优势为; ; 男性男性: 4.1,: 4.1,女性女性: 2.5 : 2.5 是缺是缺血性脑卒中的独立危险因素血性脑卒中的独立危险因素20022002年年2727届届(Stroke)(Stroke)会议会议( (新增脑血管疾病的危险因素新增脑血管疾病的危险因素) )3.3.家庭生活满意度和经济状况家庭生活满意度和经济状况: Tanne: Tanne等研究指出等研究指出; ; 随着家庭生活满意度随着家庭生活满意度和经济状况越好和经济状况越好, ,死亡率越低死亡率越低4.4.教育水平：教育水平：TanneTanne等利用等

4、利用2239222392名参名参与者随访与者随访1515年发现接受教育少于年年发现接受教育少于年者与接受大学教育者相比者与接受大学教育者相比; ; 发生致发生致死性缺血性脑卒中的相对危险性为死性缺血性脑卒中的相对危险性为1.51.5（一）（一）年龄年龄： 随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加。呈指数增加。年龄每增加年龄每增加5 5岁，死亡率增加岁，死亡率增加1 1倍。倍。死亡患者年龄组分布死亡患者年龄组分布首次发生卒中患者年龄卒分布首次发生卒中患者年龄卒分布脑血管疾病的危险因素（二）、性别：（二）、性别： 脑血管疾病的危险因素脑血管疾病的危险因素死

5、亡率：女：男为死亡率：女：男为 1 1：1.11.1发病率：女：男为发病率：女：男为 1 1：111.8111.8动脉粥样硬化形成动脉粥样硬化形成 危险因素危险因素危险因素危险因素 吸烟吸烟吸烟吸烟 高血压高血压高血压高血压 高脂血症高脂血症高脂血症高脂血症 其他其他其他其他( ( ( (糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病, , , , 凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常凝血功能异常, , , ,高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。高半胱氨酸血症等。) ) ) )脂质斑块脂质斑块脂质斑块脂质斑块动脉粥样硬化板块动脉粥样硬化板块动脉粥样硬化板块动脉粥样硬化板块1动脉粥样硬化血栓形成动脉

6、粥样硬化血栓形成: : 病理过程病理过程3L阻塞阻塞阻塞阻塞急性事件急性事件栓塞栓塞栓塞栓塞慢性缺血慢性缺血动脉粥样动脉粥样硬化斑块硬化斑块斑块产生裂隙斑块产生裂隙或完全破裂或完全破裂血栓与粥血栓与粥样斑块融合样斑块融合血栓形成血栓形成稳定性斑块稳定性斑块动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病动脉粥样硬化血栓栓塞性疾病 动脉粥样动脉粥样硬化性血管硬化性血管斑块破裂斑块破裂血小板粘附募血小板粘附募集活化和聚集集活化和聚集血栓形成血栓形成血栓栓塞血栓栓塞心肌梗死心肌梗死脑卒中脑卒中急性外周急性外周 动脉闭塞动脉闭塞动脉粥样硬化病灶上发生血栓动脉粥样硬化病灶上发生血栓冠状动脉疾病冠状动脉疾病脑血管疾病脑血管疾病

7、外周动脉疾病外周动脉疾病3.8%3.8%11.9%3.3%3.3%症状性粥样硬化的分布症状性粥样硬化的分布24.6%24.6%19.2%7.3%7.3%29.9%29.9%3.8%11.9%3.3%3.3%NSD038 03/12/98 血栓形成或栓塞血栓形成或栓塞脑血流量脑血流量ATPNai+ Cai2+ Cli- Ke+Ca2+i 激活脂酶、激活脂酶、 蛋白酶、核酸内切酶蛋白酶、核酸内切酶细胞损伤细胞损伤细胞毒性水肿细胞毒性水肿炎症反应炎症反应谷氨酸谷氨酸 脂肪酸脂肪酸脂质过氧化脂质过氧化急性脑梗死的病理生理急性脑梗死的病理生理急性脑梗死的病理生理急性脑梗死的病理生理Time Line o

8、f Molecular Events Following StrokeStorke OnsetMinutesHours01102h12hPaientsRx Windows5d14dPCr/ATPFAA,K+ENa+ Ca2+ Cl-GlutamateCytokine Chemokine Adhesion MoleculesLeukocytesthen MonocytesTissue Remondling GeneTGF 中风后病理生理动态变化中风后病理生理动态变化中风后病理生理动态变化中风后病理生理动态变化损损伤伤炎症炎症 反应反应Ca2+Na+蛋白酶等蛋白酶等纤维组织纤维组织功能恢复功能恢复

9、修复修复 再塑再塑坏死、坏死、 凋亡凋亡28hrHours714DaysWeeks/Months中风后脑损伤和修复过程损伤损伤基因表达基因表达坏死和凋亡坏死和凋亡保护保护基因表达基因表达IL-1、TNF、iNOS、ICAM TGF、BDNF、NGF早期损伤早期损伤白细胞白细胞BBB小胶质细胞小胶质细胞O2-NO神经元毒性神经元毒性修复修复巨噬细胞巨噬细胞少突胶质细胞等少突胶质细胞等胶质纤维修复胶质纤维修复急急 性性 期期 治治 疗疗治疗原则：治疗原则：v 防止血栓进展防止血栓进展v 减少梗死范围减少梗死范围v 调整血压调整血压v 防治并发症防治并发症 临床应用研究较多且取得较大进展临床应用研究

10、较多且取得较大进展溶栓治疗溶栓治疗: rt-PA .UK: rt-PA .UK降纤治疗降纤治疗: : 东菱迪夫、降纤酶东菱迪夫、降纤酶抗凝治疗抗凝治疗: : 速避凝、华法令速避凝、华法令抗血小板治疗抗血小板治疗: : 阿斯匹林、抵克立特阿斯匹林、抵克立特/ /波立波立维维神经保护剂治疗神经保护剂治疗: :脑活素、爰维治、钠络酮、脑活素、爰维治、钠络酮、神经生长因子、中药制剂等神经生长因子、中药制剂等一般综合治疗一般综合治疗: :控制血压、降颅内压及脑水控制血压、降颅内压及脑水肿、喂养、并发症、早期康复等治疗肿、喂养、并发症、早期康复等治疗治疗时间窗治疗时间窗(TTW)(TTW)的差异的差异脑组

11、织和脑细胞的缺血耐受性差异脑组织和脑细胞的缺血耐受性差异脑循环代谢的调节机制差异脑循环代谢的调节机制差异脑循环储备力差异脑循环储备力差异半暗带半暗带溶溶 栓栓 药药 物物第一代第一代：链激酶：链激酶(SK)(SK)、尿激酶、尿激酶(UK)(UK)第二代第二代：重组组织型纤溶酶原激活物：重组组织型纤溶酶原激活物;tPA;tPA、rtPArtPA、单链尿激酶纤溶酶原激活物、单链尿激酶纤溶酶原激活物(sCUPA)(sCUPA)第三代第三代：抗体靶向溶栓药；：抗体靶向溶栓药； 抗血小板膜受体靶向溶栓药物抗血小板膜受体靶向溶栓药物 阿太普酶与尿激酶的突变体阿太普酶与尿激酶的突变体 从动物从动物( (如吸

12、血蝠如吸血蝠) )或细菌或细菌( (如金葡菌如金葡菌) )中中提取物；葡激酶提取物；葡激酶溶溶 栓栓 治治 疗疗美国美国 FDA FDA于于19961996年年6 6月，肯定了月，肯定了rt-PArt-PA用用于发病在于发病在3h3h内内缺血性中风的安全性及有缺血性中风的安全性及有效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发效性。有证据表明，溶栓治疗在中风发生后生后6h6h内内也可进行，但必需是经仔细证也可进行，但必需是经仔细证实的病人。实的病人。 rt-PArt-PA是是唯一唯一一种一种有效治疗有效治疗急性缺血性脑卒中的药物。急性缺血性脑卒中的药物。多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(l).(l

13、).静脉静脉rt-PArt-PA(0.9mg(0.9mgkg ,kg ,最大最大90mg)90mg)，其，其1010剂量一次性注入，后灌注持续剂量一次性注入，后灌注持续6060分，被推荐用于缺血性中风发生后分，被推荐用于缺血性中风发生后3h3h内。内。(2)(2)静脉静脉rt-PArt-PA治疗发病超过治疗发病超过3h3h的急性缺的急性缺血性中风的益处是较小的，但在一些选血性中风的益处是较小的，但在一些选择性的病人中可出现。择性的病人中可出现。多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议(3)(3)静脉静脉rt-PArt-PA不推荐用于中风发作时不推荐用于中风发作时间不很肯定的病人，包括那些意识间

14、不很肯定的病人，包括那些意识清醒的中风病人。清醒的中风病人。(4)(4)静脉链激酶是危险的静脉链激酶是危险的，不适宜缺血性，不适宜缺血性中风的治疗。中风的治疗。(5)(5)任何其他的静脉溶栓药物的有效性或任何其他的静脉溶栓药物的有效性或安全性的资料均不适合作为推荐的证据安全性的资料均不适合作为推荐的证据(6)(6)动脉内尿激酶治疗动脉内尿激酶治疗6h6h时间窗内的急性时间窗内的急性大脑中动脉阻塞可明显改善预后。大脑中动脉阻塞可明显改善预后。(7)(7)在一些选择性的中心，在一些选择性的中心，急性基底动脉急性基底动脉阻塞可用动脉内治疗。阻塞可用动脉内治疗。多中心提供的溶栓建议多中心提供的溶栓建议

15、禁忌症和药物相互作用禁忌症和药物相互作用禁忌症：禁忌症：过敏、活动性内出血、过敏、活动性内出血、1 1个月内个月内有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外有卒中史、近期颅内或脊髓内手术和外伤、治疗前评估有颅内出血、疑为伤、治疗前评估有颅内出血、疑为SAHSAH、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血体质、无法控制的高血压体质、无法控制的高血压药物相互作用：药物相互作用：如抗血小板活化药物等如抗血小板活化药物等阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大阿斯匹林、抵克立特、波立维都可增大出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。出血危险性，但也有避免再栓塞的好处。对于严重中风对于严重中风

16、(NIH(NIH分数分数22)22)应谨慎应用应谨慎应用rt-PArt-PA治疗，或假治疗，或假如如 CT CT显示大的梗死进展证据，显示大的梗死进展证据，脑沟变平、占位效应、水肿不脑沟变平、占位效应、水肿不予使用。予使用。按照按照 Cochrane Cochrane的综的综述，急性缺血性中风后述，急性缺血性中风后3h3h及可及可能至能至6h6h内的溶栓治疗似乎日益内的溶栓治疗似乎日益增加。增加。 显微导管超选择动脉溶栓显微导管超选择动脉溶栓并并 发发 颅颅 内内 出出 血血 蛇毒去纤维酶蛇毒去纤维酶(ancrod)(ancrod)的作用将纤的作用将纤维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，维蛋白原转换成可溶性的纤维蛋白，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，从而降低了纤维蛋白的血浆浓度，使血栓形成的底物减少。使血栓形成的底物减少。研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性研究表明，蛇毒去纤维酶在缺血性中风发生中风发生3h3h内应用可以改善急性缺内应用可以改善急性缺血性中风的预后。卒中专家委员会血性中风的预后。卒中专家委员会认为可以在发病认为可以在发病3 3小时内考虑使用蛇小时内考虑使用蛇毒去纤维酶。毒去纤维酶。