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1、 考研西医外科学辅导体液代谢的失调1三种类型脱水的比拟 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水 别称 急性脱水、混合性脱水 慢性脱水、继发性脱水 原发性脱水 Na+ 135150mmolL 150mmolL 渗透压 正常 降低 上升 主要病因 消化液或体液急性丧失 (呕吐、肠瘘、肠梗阻、烧伤、腹腔感染) 消化液或体液慢性丧失(慢性 肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液)；排钠性利尿剂 水分摄人缺乏(食道癌)、大量 出汗、糖尿病昏迷、溶质性利尿、大面积烧伤 脱水调整 细胞外液一醛固酮一远曲小管重汲取Na+；若持续脱水一细胞内液外移一细胞缺水 早期：细胞外液低渗ADH水钠重汲取、尿量，维持渗透压；晚期
2、：细胞外液削减一组织间液入血而削减，血容ADH少尿 细胞外液高渗ADH水重汲取尿量；若连续缺水循环血量醛固酮保Na+排K+、血容量细胞内液向外液转移细胞内缺水 失水部位 细胞外液为主 组织间液与血浆等比例丧失 细胞外液为主 组织间液丧失比例大于血浆 细胞内液为主 组织间液与血浆丧失 血压 降低 严峻降低(易发生休克) 正常(严峻时降低) 休克 间或发生 简单发生 不简单发生 尿量 削减 早期正常，休克时削减 削减 尿比重 增加 降低(1.025) 尿Na+ 降低 严峻削减(50mmolL) 临表 恶心呕吐、乏力少尿，不口渴 脱水征：皮肤枯燥、眼窝凹陷 恶心呕吐、乏力少尿，不口渴站立时易晕倒 口
3、渴，乏力唇舌枯燥、烦躁担心、谵妄昏迷 补液 订正原发病，补充牛理盐水 含盐溶液或高渗盐水 5葡萄糖或0.45盐水 补液量 丧失量+日需量(水2022ml+NaCl 4.59) 补Na+=正常Na+测量Na+Kg0.6(女为0.5) 补水量ml=测量Na+一正常Na+Kg4 用法 平衡液或生理盐水静滴 先快后慢，总量分次补完 计算量分2天补 预防 低K+ 低K+、纠酸 低K+、低Na+ 解题：在推断脱水缘由时，有些同学总是死记书本，但解题过程中总会遇到很多教科书未提及的病因，同 学们会感到束手无策事实上，这类题目很简洁，只要记住：等渗性脱水是外科最常见的脱水类 型，也称急性脱水就可解题。各种病因
4、导致的急性脱水均为等渗性脱水。抓住“急性”两字，就是 解题的关键。同理，“慢性病因”导致的脱水就是低渗性脱水。 各种类型脱水的体液调整机理为常考点，可参考下列图进展解题。 三种常见类型的脱水经机体调整后，其结果如下列图所示，下列图中的双横线表示人体正常水平。 2水中毒(稀释性低钠) (1)病因 抗利尿激素分泌过多； 肾功能不全，排尿力量下降； 机体摄入或输注水分过多。 (2)临床表现 急性水中毒水过多脑细胞肿胀颅内压增高神经、精神病症。 慢性水中毒病症往往被原发病的病症掩盖可有脆弱无力、恶心呕吐、嗜睡等。 (3)治疗 马上停顿水分摄入； 严峻者可赐予利尿剂(20甘露醇、25山梨醇、速尿等)。
5、3体内钾的特别 (1)钾的分布 必需强调：体内钾98存在于细胞内，2存在于细胞外液，后者发挥重要生理作用。临床上，常规测定的血钾浓度为细胞外的钾浓度，正常值为3555mmolL，故临床测定的血钾值并不能反映体内真正缺钾或钾剩余。 (2)低钾血症和高钾血症的鉴别 低钾血症 高钾血症 血钾 5.5mmolL 病因 摄入缺乏一长期禁食、TPN液中补钾缺乏 丧失太多一呕吐腹泻、瘘、排钾性利尿剂、醛固酮增多症、大汗分布特别一大量输葡萄糖+胰岛素、碱中毒 摄人过多一赐予过量的钾、库血 排出障碍一。肾衰、保钾性利尿剂、醛固酮缺乏分布特别一急性酸中毒、溶血、挤压伤综合 临床表现 神经肌肉系统一最早是肌无力，从
6、四肢、躯干至呼吸肌；腱反射减弱 中枢神经系统精神萎靡、冷漠、嗜睡消化系统一肠蠕动减弱、腹胀、恶心呕吐对心脏的影响一传导阻滞、节律特别酸碱紊乱一低钾碱中毒、反常性酸性尿 临床表现无特异性： 神经肌肉系统肢体脆弱无力中枢神经系统神志模糊心脏传导阻滞、节律特别、收缩期停博酸碱紊乱高钾酸中毒、反常性碱性尿 EKG 早期T波降低、变平、或倒置，sT下移，QT间期延长。典型表现为U波消失 早期T波高尖，QT间期延长；后消失QRS增 宽，PR间期延长。典型表现为T波高尖 合并 碱中毒、反常性酸性尿 酸中毒、反常性碱性尿 治疗 补钾浓度2.75mmolL 病因 急性坏死性胰腺炎、甲状旁腺功能受损或手术时损伤消
7、化道瘘、肾功能衰竭 甲旁亢甲状旁腺增生或腺瘤 骨转移癌 临床表现 神经肌肉兴奋性增高手足抽搐、腱反射亢进Chvostek征和Trousseau征阳性 早期疲乏、脆弱、恶心呕吐 头痛、背痛、四肢痛、口渴多尿骨质脱钙、病理性骨折 治疗 订正原发病；补充钙剂(10葡萄糖酸钙静脉注射) 订正碱中毒，提高血清中离子钙含量长期低钙者，口服维生素D 手术切除腺瘤或增生的组织 对骨转移癌者赐予低钙饮食硫酸钠静脉注射可使尿钙排出增加 5体内镁的特别 (1)镁的分布体内镁总量约为1000mmol，约合镁235g。约50存在于骨骼中，1存在于细胞外液中，其余存在细胞内。正常血清镁浓度为070110mmolL。镁大局
8、部从粪便排出、其余从肾脏排出。 (2)镁缺乏和镁过多的鉴别 镁缺乏 镁过多 血镁 血镁凹凸与机体镁缺乏并不平行 血镁凹凸与机体镁缺乏并不平行 病因 摄入过少饥饿、TPN配方中未参加镁 丧失过多长期肠瘘急性胰腺炎 排出障碍肾功能不全 补充过量大量应用硫酸镁治疗子瘤烧伤早期、严峻酸中毒、外科应激反响 临床表现 神经肌肉兴奋性增高与低钙类似 Chvostek征和Trousseau征阳性临床上缺镁常伴发缺钾、缺钙，当补充钙剂后抽搐病症仍未缓解，应考虑镁缺乏 神经肌肉兴奋性降低腱反射消逝 乏力、疲乏、血压下降严峻时心脏传导障碍与高钾血症类似 治疗 补充镁剂硫酸镁或氯化镁静脉注射 订正镁缺乏需时较长，病症
9、解除后仍应每天补镁，持续13周 停用镁剂 10葡萄糖酸钙或氯化钙静脉注射，对抗镁对心脏和肌肉的抑制作用订正酸中毒、缺水 6体内磷的特别 成人体内含磷约700800g，约85存在于骨骼中，其余存在于软组织中。细胞外液中含磷仅2g，正常血清无机磷浓度为096162mmoLL。 低磷血症 高磷血症 血磷 血清无机磷1.62mmolL 发生 临床上多见 临床上少见 病因 甲状旁腺功能亢进症 严峻烧伤或感染磷摄入缺乏，大量输入葡萄糖及胰岛素 甲状旁腺功能低下 酸中毒时磷从细胞内逸出 临表 无特异性。可有头晕、厌食、肌无力、抽搐、昏迷等 低血钙表现，可有肾功能损害 治疗 补充磷剂；甲状旁腺功能亢进者，应手术治疗 治疗原发病；治疗低钙血症
