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1、肺炎病案介绍及护理查房XXX科室XXX肺炎是指包括终末气道，肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，以感染最常见，多种因素可引起。定义定义临床表现临床表现l细菌性肺炎的症状变化较大。l症状：为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变范围大者可呼吸困难，呼吸窘迫。大多数患者有发热。早期肺部无明显异常，重症患者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀。l体征：典型时有肺实变，如叩诊浊音、触觉语颤增强和支气管呼吸音等，也可闻及湿性罗音。并发胸腔积液者，患侧胸部叩诊浊音，触觉语颤减弱，呼吸音减弱。治疗要点治疗要点肺炎球菌肺炎的治疗原则 为积极控制感染、对症治疗及处理并发症。肺炎球菌肺
2、炎首选青霉素G，抗菌治疗的标准疗程一般为10-14天。并发感染性休克时，除早期使用足量、有效的抗菌药物之外，尚需采取补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物和糖皮质激素等多项抗休克措施。病案介绍病案介绍l患者：徐选炳：男： 83岁：ID：00321626l患者因反复咳嗽咳痰6天与2015年2月27日入院。患者自诉6天前无明显诱因下开始出现畏寒，疲倦，乏力，轻微咳嗽，随后开始发热，T39.5，服用莲花清瘟胶囊两天后症状未缓解，仍反复发热，咳嗽加重，咳较多白色粘稠痰，无痰中带血、无头晕、头痛、气紧、心悸。夜间阵发性呼吸困难。2月23日到江滨医院就诊，肺部CT提示：两肺陈旧性病变，肺气肿。给予头孢类
3、抗生素治疗4天，咳嗽逐渐好转，痰量减少。未进一步治疗转入我科。入院查体入院查体患者男性，发育正常，体型消瘦。T:36.4C，P67次/分，R：20次/分，BP：114/58mmHg,双肺扣诊呈清音，呼吸音弱，双下肺可闻及哮鸣音，心律齐，偶有早搏。2月27查血常规示白细胞计数1.37*10E9/L ，医嘱下书面病危。2月28日复查白细胞计数1.12*10E9/L ，患者一般情况科，仍有轻度咳嗽，咳白色粘稠痰，病情重，心功能差。化验结果化验结果l血常规：白细胞计数1.37*10E9/L 粒细胞比率42.3%，淋巴细胞比率40.9%，单核粒细胞比率16.8%，嗜酸性粒细胞比率0.0% 血小板78*1
4、0E9/Ll血生化ALT60U/L,GOT73U/L,淀粉酶143U/L，脂肪酶55.3U/L,肾功BUN6.9mmol,CR5.3U/L.lD2聚体745UG/L 诊断诊断肺炎肺炎冠心病冠心病 冠脉支架植入冠脉支架植入术后术后 心功能心功能级级白细胞减少查因白细胞减少查因肝功能异常查因肝功能异常查因胆囊结石胆囊结石双肾囊肿双肾囊肿右肾萎缩右肾萎缩双下肢动脉周样硬化双下肢动脉周样硬化低蛋白血症低蛋白血症陈旧性肺结核陈旧性肺结核颈动脉硬化症颈动脉硬化症护理诊断及措施护理诊断及措施1清理呼吸道低效 与呼吸道分泌物过多、粘稠导致痰液不易咳出有关。预期目标：有效咳痰，住院期间无呼吸困难发生护理措施护理
5、措施饮食护理：慢性咳嗽者，能量消耗增加，应与高蛋白、高维生素、足够热量的饮食。注意饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道防御能力。每天饮水1500ml以上，足够的水分可保证呼吸道黏膜的湿润和病变黏膜的修复，利于痰液稀释和排出。病情观察：密切观察 咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。正确收集痰标本，及时送检。环境：为病人提供安静、整洁、舒适的病房，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。维持室温（ 1820 ）和湿度（50%60%）护理措施护理措施1保持病房安静、整洁。给予足够热量的饮食。注意饮食习惯，避免油腻、辛辣刺激食物，影响呼吸道防御能力。2促进有效排痰：指导病人掌握有效咳嗽的正确方
6、法。3患者卧床休息抬高床头有利于呼吸。遵医嘱给予低流量吸氧，鼓励患者有意识地使用呼吸技术（包括缩拢嘴唇呼吸和用膈肌呼吸）以增加肺活量。护理措施护理措施：4遵医嘱使用消炎化痰药物，以减少和稀释痰液。并密切观察 咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的色、量、质。加强巡视，出现呼吸异常立即报告医生，并准医嘱处理。效果评价：患者咳嗽咳痰症状好转，住院期间未发生呼吸困难现象护理诊断护理诊断2营养失调：低于机体需要量预期目标：患者住院期间营养足够，不继续消瘦护理措施护理措施1指导病人进食低盐低脂、易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；也可适当加食蘑菇，黑木耳，银耳，百合等增强免疫的食物。2进食前后漱口，
7、保持口腔湿润，清洁，以增进食欲。3防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境效果评价：患者住院期间未出现进一步营养不良护理诊断护理诊断3知识缺乏：缺乏疾病预防和保健知识。预期目标：患者了解肺炎疾病预防和保健相关知识护理措施护理措施：1向病人及其家属讲解肺炎的病因和诱因，注意保暖，预防感冒。不去人多的场合，注意自我保护。卧床休息，适当活动但应限制活动量。2适当饮水，配合呼吸运动，促进痰液排出，减少并发症。教会患者有效咳嗽及腹式呼吸的方法。3指导患者遵医嘱按时服药，配合吸氧，了解各项治疗用药的作用、不良反应。严格控制输液速度，发现问题及时报告。4预防跌倒坠床，遵循起床三部曲，睡觉时上床栏，下床活动应有人陪护。效果评价效果评价：患者了解肺炎疾病患者了解肺炎疾病l预防和保健相关知识护理诊断护理诊断4潜在并发症 新发感染 与肺部炎症及白细胞减低有关预期目标：患者住院期间无新发感染护理措施护理措施：1住院期间，尽量减少探视，告知病人天气变化时要及时添加衣服，避免受凉和过度劳累引起的免疫力下降。2指导病人加强营养，增强机体抵抗力。3遵医嘱使用升白细胞、抗炎等药物。4密切监测患者生命体征、发现问题及时报告医生。效果评价:患者住院期间无新发感染谢谢！
