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1、精神科药物治疗西部基层培训第一页，共一百五十九页。（优选）精神科药物治疗西部基层培训第二页，共一百五十九页。精神障碍治疗方案制定的一般原则心理治疗心理治疗躯体治疗躯体治疗社会康复社会康复患者药物治疗药物治疗生物治疗生物治疗医学模式即生物-心理-社会医学模式，强调整体医学模式第三页，共一百五十九页。病因治疗与对症治疗相结合u患者的精神障碍可能是原发的，如精神分裂症、情感障碍，或为继发的如脑血管病所致精神障碍、酒相关性精神障碍等u在正确诊断的前提下，不仅对症控制精神病性症状或情感症状，还要及时处理原发疾病如对脑血管疾病、酒依赖等的治疗第四页，共一百五十九页。综合治疗的原则l从生物-心理-社会医学模
2、式出发l针对生物学因素的治疗包括药物治疗或电休克治疗l针对心理因素的各种心理治疗如支持性心理治疗、个别心理治疗、小组心理治疗、行为治疗等l针对社会学因素的治疗如家庭治疗等第五页，共一百五十九页。维持治疗的原则l精神疾病多为慢性过程l药物维持治疗能减少复发，具有预防效应如有关抑郁症的临床研究推荐l第一次抑郁发作维持治疗6-9个月l第二次发作维持2-3年l第三次发作后则要终生服药l应将急性期治疗与后期的维持治疗、康复治疗结合，形成完善的长期治疗体系第六页，共一百五十九页。个体化原则l个体不同的治疗反应不同的疾病种类同一病种的不同患者甚至同一患者在不同的疾病阶段l都有因此应根据患者的具体情况，制订具
3、体的治疗方案，并随病情的变化，及时进行调整第七页，共一百五十九页。特殊人群-老年期精神障碍治疗原则l老年性精神障碍有其独特的临床特点常有一过性的意识模糊精神症状带有反应性的色彩，常伴有焦虑、抑郁、紧张等情绪障碍老年人各器官系统功能减退，对药物的代谢及耐受能力均有下降。应注意：l诊断治疗中应该注意患者躯体情况的变化，随时警惕有无器质性因素存在并进行相应检查；注意综合治疗的重要性：支持疗法，药物治疗和心理治疗并重；l药物治疗的原则小量开始，缓慢加量密切注意副反应的出现，尤其是意识障碍的发生药物治疗剂量个体差异大，有时不达常规治疗剂量仍可有效不可骤然停用或换药第八页，共一百五十九页。特殊人群-儿童期
4、精神障碍治疗原则l综合治疗的重要性除药物治疗外，常常需要进行心理治疗和工娱治疗以提高疗效前者如支持性心理治疗和行为治疗；后者可同时起到教育培养和治疗的目的l充分考虑社会心理因素，尤其是家庭对疾病的影响：应寻找家庭的原因，进行家庭治疗或得到家长的配合，常可事半功倍。l药物治疗的原则：用药前应进行全面的体格检查和实验室检查用药剂量常小于成人剂量，但有时可达成人剂量小量开始，缓慢加量注意药物对儿童生长发育的影响第九页，共一百五十九页。特殊人群-酒药成瘾的治疗原则l该类问题为一典型的社会-心理-生物学问题l1.脱离酒精与精神活性物质l2.药物治疗：针对戒断-可使用替代疗法如美沙酮针对精神症状-根据病人
5、的精神症状，对照选用精神药物针对躯体损害-对症治疗。l3.心理治疗：可使用厌恶疗法等戒除心理依赖，康复期应加强支持性心理治疗以避免复吸；l4.谵妄状态的处理：首先必须清楚是中毒所致还是属于戒断症状，两者的处理详见各章。第十页，共一百五十九页。精神药物分类和应用原则l精神药物（Psychotropic drugs）是指能够改善病态行为、思维、心境的药物l20世纪50年代，第一个抗精神病药物-氯丙嗪问世，开创了现代精神药物治疗的新纪元l由于对大脑功能及精神障碍的机理了解有限，目前的药物治疗大多仍然是经验性、对症性的l近10多年来，基础医学的快速发展使得品种繁多、结构各异的新型精神药物不断出现，这些
6、新型的精神药物具有疗效可靠、安全性高、使用方便的特点第十一页，共一百五十九页。精神药物分类l按临床药理特点，一般将精神药物分为以下几类l抗精神病药物（antipsychotic）：经典类如吩噻嗪类，丁酰苯类，苯甲酰胺类等，非经典类l抗抑郁药物（antidepressant）：如三环类抗抑郁剂TCAs，单胺氧化酶抑制剂MAOIs和选择性5-HT再摄取抑制剂SSRIs；等l情绪稳定剂（mood stabilizer）：如锂盐，丙戊酸盐、卡马西平，等；l抗焦虑药（anxiolytic）：苯二氮卓类和丁螺环酮等l其它：镇静催眠药（hypnotic）、精神振奋剂（psychostimulant）如利他林
7、等、促智药等第十二页，共一百五十九页。抗精神病药物临床抗精神病药物临床介绍介绍第十三页，共一百五十九页。14提提 纲纲l抗精神病药物概述l传统抗精神病药l非典型抗精神病药概述l抗精神病药物不良反应及处理第十四页，共一百五十九页。15精神分裂症药物治疗史精神分裂症药物治疗史l史前：打开头颅除妖邪l公元700年，第一个避难所成立l1819世纪，鸦片镇静l1933年：胰岛素昏迷疗法l1938年，电休克治疗（ECT）l1952年，氯丙嗪应用l1959年，金标准药氟哌啶醇问世l1971年，第1个二代抗精分药氯氮平问世l90年代，其他第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、喹硫平及齐拉西酮在90年代陆续问世第
8、十五页，共一百五十九页。16抗精神病药物的分类抗精神病药物的分类l按受体作用特点分第一代（传统）抗精神病药（典型）：主要阻断D2受体；氯丙嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇等第二代抗精神病药（非典型）：主要阻断D2/5-TH2受体；氯氮平、利培酮、奥氮平、喹硫平、齐拉西酮、阿立哌唑第十六页，共一百五十九页。Pfizer Internal Use17控制危险性减少自杀1950年前没有专门的药物降低阳性症状五十年代以来传统抗精神病药问世使阳性症状降到最小减少复发19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型1990年开始非经典药物时代降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感90年代末以来采用
9、非典型药物优化治疗改善认知；促进社会功能回归社会生活精神分裂症精神分裂症治疗理念的发展治疗理念的发展第十七页，共一百五十九页。18提提 纲纲l抗精神病药物概述l传统抗精神病药l非典型抗精神病药概述l抗精神病药物不良反应及处理l非典型抗精分药比较第十八页，共一百五十九页。19常见传统抗精神病药物常见传统抗精神病药物药物药物起始剂量起始剂量有效剂量范围有效剂量范围主要不良反应主要不良反应氯丙嗪50-100mg/d300-600mg/d过度镇静，中枢和外周的抗胆碱能样作用，明显的心血管反应和导致痉挛，EPS，药物性皮炎，转氨酶升高奋乃静4-6mg/d20-60mg/dEPS，抗胆碱能作用，心动过速，
10、尿频，食欲改变，体重增加，直立性低血压，月经失调氟哌啶醇4mg/d6-20mg/dEPS（震颤、运动不能、肌肉强直、静坐不能、动眼危象、痉挛性斜颈等），迟发性运动障碍，乏力、口干、视力模糊、嗜睡舒必利200mg/d200-600mg/d失眠、烦躁、高泌乳素血症、心电图改变，转氨酶升高江开达主编江开达主编. 精神病学精神病学. 人民卫生出版社人民卫生出版社. 2005.第十九页，共一百五十九页。20传统抗精神病药作用机制传统抗精神病药作用机制氟哌啶醇、舒必利、奋乃静和氯丙嗪等是常用的传统抗精神病药l 抗精神病作用：阻断中脑-皮层通路，和中脑边缘系统通路的多巴胺D2受体l 不良反应：阻断黑质纹状体
11、通路和下丘脑通路多巴胺D2受体现代实用临床药理学现代实用临床药理学.徐叔云主编徐叔云主编. 华夏出版社华夏出版社.1996年年第二十页，共一百五十九页。21l半衰期一般为8-40小时一次给药后其作用可持续24小时以上，因此患者对药物的早期不良反应适应后，剂量小时可改为每日给药一次l主要通过肝酶代谢l均为亲脂性，因此，它们会在脂肪、大脑、肺、肝、肾和脾等器官的组织中蓄积l个体间的药物代谢水平差异很大 现代实用临床药理学现代实用临床药理学.徐叔云主编徐叔云主编. 华夏出版社华夏出版社.1996年年药代动力学特点药代动力学特点第二十一页，共一百五十九页。22l最常见的剂型为口服片剂、胶囊和溶液，其他
12、还有短效针剂、栓剂和长效注射液等 l适应症精神分裂症 其他精神病 精神病人的严重兴奋或暴力行为运动障碍（如tourette 综合症）现代实用临床药理学现代实用临床药理学.徐叔云主编徐叔云主编. 华夏出版社华夏出版社.1996年年剂型与适应症剂型与适应症 第二十二页，共一百五十九页。23l大多数传统抗精神病药在治疗精神病性症状方面的疗效相当仅15%在症状控制和功能恢复两方面都能达到满意效果大约70%治疗后阳性症状可以得到显著改善。通常阴性症状并无明显减轻。而且从长远来看，传统抗精神病药事实上可能会引起或加重阴性症状另外大约15%毫无反应l各种研究表明，传统抗精神病药能有效预防复发 现代实用临床药
13、理学现代实用临床药理学.徐叔云主编徐叔云主编. 华夏出版社华夏出版社.1996年年临床疗效临床疗效 第二十三页，共一百五十九页。241.不能改善认知功能：第一代抗精神病药物不能改善执行功能、工作记忆、视觉运动、精细运动功能等；但有时能改善注意力的某些指标。药物的抗胆碱能作用可能会使记忆恶化2.对核心的阴性症状作用微小；有时可产生继发性阴性症状3.约有30的患者其阳性症状不能有效缓解4.引发锥体外系和迟发性运动障碍的比例较高5.患者用药的依从性不好6.药物对患者工作能力的改善作用较小传统抗精神病药的局限性传统抗精神病药的局限性第二十四页，共一百五十九页。25提提 纲纲l抗精神病药物概述l传统抗精
14、神病药l非典型抗精神病药概述l抗精神病药物不良反应及处理第二十五页，共一百五十九页。Pfizer Internal Use26化学名原研商品名原研生产商国际上市中国上市氯氮平clozapineClozapineLeponex瑞士诺华1989年7月(瑞典)利培酮risperidoneRisperdal比利时杨森 1993年11月(比利时)1997年4月（维思通）奥氮平olanzapineZyprexa美国礼来1996年9月(美国)1999年(再普乐)喹硫平quetiapineSeroquel英国阿斯利康1997年(美国)2001年(思瑞康)齐拉西酮ziprasidoneGeodonZeldox辉
15、瑞2000年9月(瑞典)2007年9月(卓乐定)阿立哌唑aripiprazoleAbilify施贵宝和大冢2002年11月(美国)2007年3月(安律凡)哪些是非典型抗精神病药？哪些是非典型抗精神病药？第二十六页，共一百五十九页。27非典型抗精神病药物非典型抗精神病药物l通常以氯氮平为标准，具有下列优势*：对于难治性精神分裂症疗效更优对于阳性和阴性症状均疗效佳EPS和迟发性运动障碍（TD）不良反应少对催乳素水平影响较小l适合于：愿意服药者对药物不良反应敏感者首次发作l首次治疗效果好，有利于提高依从性l全面缓解阳性和阴性症状，尽可能降低疾病对功能状态的影响*Conventional versus
16、 novel antipsychotics: changing concepts and clinical implications. Gary Remington, Siow-Ann Chong, J Psychiatry Neurosci 1999;24(5):431-41.第二十七页，共一百五十九页。28受体齐拉西酮利培酮奥氮平喹硫平氯氮平D2+5-HT2A+5-HT2C+5-HT1A+5-HT1D*+1-adrenergic+M1-muscarinic+H1-histaminergic+5-HTre-uptake+NEreuptake+ Affinity represented as: + very high, + high, + moderate, + low, negligible.*Bovine binding affinity; rat synaptosomes; all other affinities human. Schmidt AW, Lebel LA, Howard HR Jr, et al. Ziprasidone a novel antipsychotic
