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1、中国甲状腺疾病诊治指南中国甲状腺疾病诊治指南妊娠与甲状腺疾病妊娠与甲状腺疾病解读解读 安徽省立医院内分泌科安徽省立医院内分泌科邢学农邢学农1甲状腺滤泡生成两种甲状腺素甲状腺滤泡生成两种甲状腺素TRHTSH甲状腺甲状腺摄碘摄碘单碘酪氨酸单碘酪氨酸（MITMIT）碘化碘化二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT)DIT)+二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DIT)DIT)三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸（T3)T3)四碘甲状腺原氨酸（四碘甲状腺原氨酸（T4)T4)与球蛋白结与球蛋白结合的甲状腺合的甲状腺素素(TBG)(TBG)分离分离2甲状腺激素甲状腺激素l正常成人甲状腺每天分泌正常成人甲状腺每天分泌T T4 41
2、00g, 100g, 血中血中T T4 4全部来全部来源于甲状腺源于甲状腺l血清血清T T3 3 20%20%来源于甲状腺来源于甲状腺, 80%, 80%来源于外周组织的来源于外周组织的T T4 4转换转换lT T4 4经过脱碘酶作用后形成经过脱碘酶作用后形成T T3 3和和 rT rT3 3 I I型、型、 II II型型- -脱碘酶脱碘酶 T T3 3 T T4 4 IIIIII型脱碘酶型脱碘酶 rT T3 33 内内 容容妊娠对甲状腺功能的影响妊娠对甲状腺功能的影响妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症4妊娠期母体甲状腺功能的变化妊娠期母
3、体甲状腺功能的变化 妊娠过程中妊娠过程中, ,母体甲状腺发生一系列生理适应性变化母体甲状腺发生一系列生理适应性变化l甲状腺增大伴甲状腺增大伴TBGTBG升高升高l心输出量增加心输出量增加, , 周围血管扩张周围血管扩张l甲状腺激素水平改变甲状腺激素水平改变l甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变5血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加l甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢
4、的变化产生和代谢的变化6TBGTBG对妊娠期对妊娠期THTH水平的影响水平的影响 TBGTBG在排卵后第在排卵后第2020天开始升高，天开始升高，20-2420-24周达高峰，周达高峰，维持到产后数周维持到产后数周 TBG TBG水平是非妊娠时的倍水平是非妊娠时的倍 血清血清TTTT4 4和和TTTT3 3增加增加 血清血清TTTT4 4水平是非妊娠时的倍水平是非妊娠时的倍 Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Int Obstet GynecolJ Int Obstet Gynecol，20
5、092009，3636：30-3330-337血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加l甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化8HCGHCG对妊娠期对妊娠期TSHTSH水平的影响水平的影响Harada A, J Clin Endocrirol Metab,19799 Haddow JE. Et al. J Med Screening 2004,11(4):
6、170-174. Soldin OP, et al. Thyroid, 2004, 14:1084-1090. Xiaohui Yu, et al. 4th Huaxia Endocrinology Conference, 2006, O20. 孕期孕期 Haddow Soldin 医大一院医大一院 1st 0.94 (0.08-2.73)0.80 (0.31-1.47) 0.90 (0.09-2.96)2nd 1.22 (0.39-2.70)1.11 (1.09-1.25) 1.26 (0.34-4.53)3rd1.11 (1.08-1.24) 2.36 (0.52-5.17)妊娠期特异的妊
7、娠期特异的TSHTSH参考范围参考范围妊娠早期妊娠早期TSH的范围在的范围在0.08-3 mIU/L之间，均值低于之间，均值低于1 mIU/L10P1: 根据妊娠特异性的根据妊娠特异性的TSHTSH参考值参考值 甲减的诊断率甲减的诊断率(TSH (TSH mIU/L)mIU/L)P2: 根据非妊娠特异性的根据非妊娠特异性的TSHTSH参考值甲参考值甲 减的诊断率减的诊断率(TSH (TSH 4.8mIU/L)4.8mIU/L)孕周孕周NP1 (%)P2 (%)甲减漏诊甲减漏诊率率 (%)821083.897.453.56121620.623.713.09163091.624.943.32202
8、183.673.21-0.46不同不同TSHTSH参考值对甲减诊断的影响参考值对甲减诊断的影响 甲减甲减漏诊率漏诊率 11妊娠期特异的妊娠期特异的TSHTSH参考范围参考范围目前尚没有妊娠期特异的目前尚没有妊娠期特异的TSHTSH参考范围参考范围妊娠早期妊娠早期TSHTSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%30-50%正常人正常人TSHTSH参考范围参考范围ATAATA建议：建议：作为妊娠早期作为妊娠早期TSHTSH正常范围的上限正常范围的上限1. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. 2. Hollowell JG, Thyroid
9、, 2005,15:72-76.3. J Clin Endocrin Metab. 200712目前尚没有孕期特异性的目前尚没有孕期特异性的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范围参考范围FTFT4 4波动较大，受检测方法影响波动较大，受检测方法影响TTTT4 4浓度增加稳定，约为非妊娠时的浓度增加稳定，约为非妊娠时的倍倍推荐应用推荐应用TTTT4 4 /FT/FT4 4评估妊娠期甲状腺功能评估妊娠期甲状腺功能低低T T4 4血症：血症：TSHTSH正常正常( (） TTTT4 4低于低于100nmol/L100nmol/L（） 低低T4T4血症的主要原因是碘缺乏血症的主要原因是碘缺乏1. D
10、emers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. 2. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.3.单忠艳.内科理论与实践 . 2010,5(2): 125妊娠期特异的妊娠期特异的TTTT4 4/FT/FT4 4参考范围参考范围13HCGHCG对妊娠期对妊娠期THTH水平的影响水平的影响血清血清TSHTSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-
11、53. 14血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化15碘与甲状腺碘与甲状腺 妊娠期碘缺乏的原因妊娠期碘缺乏的原因l肾小球碘清除率肾小球碘清除率 （妊娠数周）（妊娠数周） 循环中碘水平下降循环中碘水平下降l母体碘经循环通过胎盘而至胎儿母体碘经循环通过胎盘而至胎儿l妊娠后半期胎儿对碘的需求量妊娠后半期胎儿对碘的需求量l胎
12、盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘含量胎盘内碘化甲腺原氨酸脱碘使转运至胎儿体内的碘含量l妊娠期碘缺乏妊娠期碘缺乏 HTG HTG 甲状腺体积甲状腺体积l补碘补碘 母体母体 TSH TSHl妊娠和哺乳妇女摄碘需要增至妊娠和哺乳妇女摄碘需要增至200ug/d 200ug/d ( ( WHO WHO ) )l大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能大量碘离子可抑制胎儿甲状腺合成激素的功能16碘与甲状腺碘与甲状腺lVelascoVelasco研究结果表明，西班牙的妊娠及哺乳期妇女，研究结果表明，西班牙的妊娠及哺乳期妇女，口服口服300300克克/ /日碘化钾，其子女在日碘化钾，其子女在3 31
13、818个月时的贝利神个月时的贝利神经运动发育评分高于未补充碘剂者所生子女。经运动发育评分高于未补充碘剂者所生子女。lBerbleBerble的研究显示若补碘在妊娠第的研究显示若补碘在妊娠第1010周后才开始，则周后才开始，则碘对下一代神经发育的有益作用可能会消失。碘对下一代神经发育的有益作用可能会消失。J Clin Endocrinol Metab,2009,94:3188J Clin Endocrinol Metab,2009,94:318817(MUI 46 mg/d)(MUI 95 mg/d)1. Vermiglio F, et al. Thyroid 1999;9:1924. 2. G
14、linoer D. Thyroid; 2001:11(5): 471-481.碘对妊娠期碘对妊娠期TSHTSH参考范围的影响参考范围的影响18血清甲状腺素结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBGTBG）增加增加血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCGhCG）增加增加胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加机体对碘需求量增加机体对碘需求量增加甲状腺自身免疫的改变甲状腺自身免疫的改变妊娠期母体妊娠期母体THTH产生和代谢的变化产生和代谢的变化19 women with TAA (+)women with TAA (+) Normal controls Normal contro
15、lsGlinoer D. J Clin Endocrinol Metab 1994 79:197-204.甲状腺抗体对妊娠期甲状腺抗体对妊娠期TSHTSH的影响的影响20甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响l妊娠妇女妊娠妇女TPOAbTPOAb阳性率为阳性率为3 31010l甲状腺自身抗体与流产显著相关甲状腺自身抗体与流产显著相关lTPOAbTPOAb阳性对后代的影响阳性对后代的影响 （空白）（空白） TPOAbTPOAb阳性孕妇可能存在甲状腺功能的轻度异常，或应对妊阳性孕妇可能存在甲状腺功能的轻度异常，或应对妊娠或人工辅助生殖的代偿能力不足，故对后代的智力和运娠或人工辅助生殖
16、的代偿能力不足，故对后代的智力和运动能力产生诸如低动能力产生诸如低T4T4血症或亚临床甲减一样的影响。血症或亚临床甲减一样的影响。刘超等，中华内分泌代谢杂志刘超等，中华内分泌代谢杂志,2010,26(2):171-174,2010,26(2):171-17421甲状腺抗体对妊娠结局的影响甲状腺抗体对妊娠结局的影响l早期尝试对早期尝试对AITD AITD 患者静脉使用丙种球蛋白（患者静脉使用丙种球蛋白（IVIGIVIG）调节免）调节免疫系统，发现可增加妊娠率，减少流产率。疫系统，发现可增加妊娠率，减少流产率。lVaqueroVaquero等比较了等比较了IVIG IVIG 免疫调节治疗和免疫调节治疗和TH TH 补充治疗对补充治疗对AITD AITD 反复流产者的疗效，显示反复流产者的疗效，显示TH TH 优于优于IVIGIVIG。lNegroNegro等随访观察等随访观察984 984 例自然妊娠的妇女，对其中例自然妊娠的妇女，对其中115 115 例例TPOAb TPOAb 阳性者随机对照分组，予以阳性者随机对照分组，予以TH TH 替代干预治疗。结果替代干预治疗。结果表明，表明，T
