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1、容量负荷试验容量负荷试验北京协和医院危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏n n发热500 ml/d/500 ml/d/ C (37C (37 C C以上以上) )n n胃肠道丢失腹泻或肠梗阻时常被低估腹泻或肠梗阻时常被低估n n毛细血管渗漏综合征重症胰腺炎重症胰腺炎, , 全身性感染全身性感染危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏绝对性低血容量绝对性低血容量n n外源性丢失外源性丢失 失血失血 胃肠道胃肠道 泌尿系泌尿系 皮肤表面皮肤表面n n内源性丢失内源性丢失 血液外渗血液外渗 体液渗出或漏出体液渗出或漏出相对性低血容量相对性低血容量n n静脉容量增加静脉容量增加危重病患者的容量缺乏
2、危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?n n一名一名2525岁体重岁体重70 kg70 kg肺炎患者肺炎患者, BP 100/50 , BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, (65) mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量尿量50 ml/hr, 50 ml/hr, pH 7.4. pH 7.4. 患者神志清楚患者神志清楚, , 四肢温暖四肢温暖. . 最适宜的最适宜的血流动力学处理措施为血流动力学处理措施为: :1.1.IVIV输注胶体液输注胶体液250 ml250 ml2.2.无需任何处理无需任何处理3.3.IVIV输注输注5%5%葡萄糖葡萄糖2
3、50 ml250 ml4.4.小剂量多巴胺输注小剂量多巴胺输注5.5.多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?原因原因n n组织灌注不足组织灌注不足n n低心输出量低心输出量? ?n n低血压低血压? ?n n低中心静脉压低中心静脉压? ?目的目的n n增加前负荷增加前负荷n n提高心输出量提高心输出量组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现n n皮肤花斑n n四肢冰冷n n毛细血管再充盈时间延长n n尿量减少n n意识障碍n n代谢性酸中毒n n乳酸酸中毒为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)对容量状态的评估对容量状态的评估?临床表现根据
4、临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态n n四肢冰冷四肢冰冷( (血管收缩血管收缩) )n n毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长n n心动过速心动过速n n呼吸频率呼吸频率( (低灌注时加快低灌注时加快) )n n代谢性酸中毒代谢性酸中毒n n低血压低血压n n尿量减少尿量减少n n意识状态恶化意识状态恶化容量缺乏更为严重根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高
5、蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pul
6、monary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-55301015191915100Predicted PAWP (mmHg)Observed PAWP (mmHg)No change in planned therapy after catheterizationChange in planned therapy after catheterization根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态00
7、4.57.0Predicted CO (L/min)Observed CO (L/min)4.57.0Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 549-553根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态参数参数参数参数预测正确比例预测正确比例预测正确比例预测正确比
8、例预测正确百分比预测正确百分比预测正确百分比预测正确百分比PAWPPAWP31/10231/1023030COCO49/9749/975151SVRSVR39/8839/884444RAPRAP54/9854/985555Eisenberg PL, Jaffe AS, Schuster DP. Clinical evaluation compared to pulmonary artery catheterization in the hemodynamic assessment of critically ill patients. Crit Care Med 1984; 12(7): 54
9、9-553根据临床表现判断循环状态根据临床表现判断循环状态心输出量PAWPConnors(NEJM 83)ICU pts44% 42%Eisenberg(CCM 84)ICU pts50% 33%Bayliss(BMJ 83)CCU pts71% 62%根据临床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态因心功能衰竭因心功能衰竭致液体负荷过多致液体负荷过多引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音速尿速尿因因ARDSARDS或误吸或误吸引起肺部湿罗音引起肺部湿罗音液体治疗液体治疗对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现?中心静脉压(CVP)CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)C
10、VP与心脏前负荷与心脏前负荷Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal
11、 subjects. Crit Care Med 2004; 32: 691-699CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应CVP不能预测扩容反应不能预测扩容反应 Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147有关有关CVP的说明的说明n n正常人坐位时CVP 20 mmHg, CO 20 L/minL/minn n此时此时COCO和血容量均和血容量均达最大值达最大值, , 但但CVPCVP并并未升高未升高35-30-25-20-15-10-5-0-CO (l/min)-5 0 5 10 15 20 25 30 35
12、40CVP (mmHg)Notarius et al Am Heart J 1998影响影响CVP的因素的因素n n血容量n n血管容量n n肺动脉压n n胸腔内压n n心脏顺应性心功能曲线心功能曲线n n心功能曲线反映心心功能曲线反映心输出量与右房压之输出量与右房压之间的关系间的关系n n右房压反映舒张末右房压反映舒张末心肌纤维的长度心肌纤维的长度PraQ静脉回流曲线静脉回流曲线n n静脉回流曲线反映静脉回流曲线反映静脉回流与右房压静脉回流与右房压之间的关系之间的关系n n右房压反映静脉回右房压反映静脉回流驱动压力梯度的流驱动压力梯度的下游压力下游压力QPra心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲
13、线与静脉回流曲线n n心输出量:5 L/minn n右房压:0 mmHgn n体循环充盈压:7 mmHg正常的心功能曲线正常的心功能曲线n n右房压起点为负值右房压起点为负值 低于大气压低于大气压n n曲线向右上方走行曲线向右上方走行n n定性分析时曲线位定性分析时曲线位置并不重要置并不重要PraQ正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线n n静脉回流曲线与横坐标静脉回流曲线与横坐标的交点为体循环平均充的交点为体循环平均充盈压盈压(Pms)(Pms) 心输出量为心输出量为0 0 横坐标截距为横坐标截距为7 mmHg7 mmHgn n这一交点作为静脉回流这一交点作为静脉回流曲线旋转的轴心曲线旋转的轴
14、心 顺时针方向顺时针方向( (静脉回流阻静脉回流阻力降低力降低) ) 逆时针方向逆时针方向( (静脉回流阻静脉回流阻力升高力升高) )PraQ7心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲线正常的静脉回流曲线正常的静脉回流曲线n n与横轴相交于与横轴相交于7 7 mmHgmmHgn n与心功能曲线的交与心功能曲线的交点为右房压点为右房压0 0 mmHg, mmHg, 心输出量心输出量5 5 L/minL/minn n曲线斜率反映静脉曲线斜率反映静脉回流的正常阻力回流的正常阻力(R(RVRVR) )Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms心功能曲线与静脉回流曲线心功能曲线与静脉回流曲
15、线干预或治疗干预或治疗对心功能曲对心功能曲线的影响线的影响对静脉回流对静脉回流曲线的影响曲线的影响高动力或低动力高动力或低动力体循环平均充盈压体循环平均充盈压静脉回流阻力静脉回流阻力心功能曲线的影响因素心功能曲线的影响因素Pra (mmHg)Q (L/min)交感张力的改变应用正性肌力药心肌梗塞其他心脏病变如心肌病或心瓣膜病静脉回流曲线静脉回流曲线Pra (mmHg)Q (L/min)705Pms血容量增加(输血, 液体潴留)血管容量减少(儿茶酚胺增加, 骨骼肌张力增加, 按压腹部)血容量减少(失血, 脱水)血管容量增加Pms Pms 静脉回流阻力的影响因素静脉回流阻力的影响因素Pra (mm
16、Hg)Q (L/min)705Pms血管扩张血液稀释(贫血)动静脉瘘血管收缩血液粘滞度增加(真红细胞增多症)Rvr Rvr 静脉回流曲线与心功能曲线静脉回流曲线与心功能曲线PraPraQQPraQ静脉回流曲线心功能曲线低中心静脉压低中心静脉压PraQPraQ高心输出量正常容量正常回流功能正常心输出量低容量低回流功能高中心静脉压高中心静脉压PraQPraQ低心输出量正常回流功能正常心输出量高容量高回流功能CVP与右心前负荷与右心前负荷RVEDV (ml)CVP (mmHg)导致导致CVP降低的原因降低的原因n n心功能改善n n静脉血管阻力降低?n n平均循环充盈压(MCFP)降低血容量丢失血容量丢失血管容量减少血管容量减少根据根据CVP判断容量状态判断容量状态低低CVPCVPn n低血容量低血容量n n血管扩张血管扩张补液补液高高CVPCVPn n血管收缩血管收缩n n肺动脉高压肺动脉高压n n右心功能衰竭如右心功能衰竭如COPDCOPDn n胸腔内压升高胸腔内压升高补液补液? ?对容量状态的评估对容量状态的评估临床表现中心静脉压(CVP)?容量负荷试验为何需要快速补液为何需要快速补液
